بررسی مجوز قبلی فرآیند بررسی برخی خدمات پزشکی، جراحی و سلامت رفتاری بر اساس معیارها یا دستورالعمل های تعیین شده است. برای اطمینان از مناسب بودن، نیاز پزشکی و کارایی خدمات، رویه‌ها و امکانات ارائه‌شده مراقبت‌های بهداشتی، از مجوز قبلی، بررسی همزمان و بازبینی پس از آن استفاده می‌کنیم. این به عنوان مدیریت بهره برداری شناخته می شود. این تضمین می کند که نیاز پزشکی و مناسب بودن مراقبت قبل از ارائه خدمات.
لطفاً به دستورالعمل‌های پوشش ملی و/یا دستورالعمل‌های پوشش محلی مراجعه کنید. عدم دریافت مجوز قبلی ممکن است منجر به رد ادعا شود. خدمات مشمول پوشش مزایا، محدودیت‌ها و استثنائاتی هستند که در دستورالعمل‌های پوشش طرح توضیح داده شده است.
ارائه دهندگان باید درخواست های مجوز قبلی را از طریق پورتال مدیریت مراقبت ما، JIVA ارسال کنند. در پورتال، می توانید وضعیت واجد شرایط بودن و مجوز را بررسی کنید، نامه های تاییدیه را چاپ کنید و درخواست ها را به صورت آنلاین 24/7 ارسال کنید. برای مسائل مربوط به ثبت نام یا کمک فنی، با پشتیبانی پورتال تماس بگیرید [ایمیل محافظت شده].
دسترسی به پورتال درخواست حساب پورتال
فهرست‌های مجوز قبلی و دستورالعمل‌های استفاده
دستورالعمل‌های استفاده فعلی ما را برای هر منطقه که به مجوز قبلی نیاز دارد، مرور کنید. این لیست ها اطلاعاتی را در مورد الزامات اطلاع رسانی برای بستری شدن در بیمارستان، برنامه های سرپایی، و الزامات و مهلت مجوز عمومی ارائه می دهند. لیست های مجوز قبلی همه چیز را شامل نمی شود. خدمات مشمول پوشش مزایا، محدودیت ها و استثنائات هستند. لطفاً برای تأیید مزایا و پوشش اعضا با خدمات مشتری تماس بگیرید. همچنین می توانید پوشش را در قسمت بررسی کنید پورتال مدیریت مراقبت. برای محدودیت‌های پوشش مدیکر، لطفاً به دستورالعمل‌های پوشش ملی و/یا دستورالعمل‌های پوشش محلی مراجعه کنید.
- خدمات پزشکی و جراحی
- خدمات بهداشتی رفتاری
- داروخانه
- داروهای تجویز شده به صورت حرفه ای
- ابزار جستجوی کد رویه
خلاصه تغییرات مجوز قبلی
- فهرست مجوزهای قبلی و دستورالعمل‌های استفاده 2024 (به روز رسانی Q1 - قابل اجرا: 01 ژانویه 2024)
- فهرست مجوزهای قبلی و دستورالعمل‌های استفاده 2023 (به روز رسانی Q1 - قابل اجرا: 01 ژانویه 2023)
نوع مجوز قبلی خود را انتخاب کنید:
مجوز قبلی بهداشت روان
درمان برای سلامت روان از جمله برنامه‌های سرپایی، درمان اختلالات مصرف مواد، و درمان خانگی ممکن است نیاز به مجوز یا اطلاع قبلی داشته باشد. اگر مطمئن نیستید که خدماتی تحت پوشش است یا خیر، به دستورالعمل های استفاده از خدمات بهداشت رفتاری مراجعه کنید.
مجوز قبلی داروخانه
برخی از داروها، از جمله داروهای تجویز شده حرفه ای، نیاز به مجوز قبلی دارند. اطلاعاتی در مورد مرحله درمانی، مدیریت دارو، یا نادیده گرفتن محدودیت کمی پیدا کنید. به لیست فعلی داروخانه های درون شبکه دسترسی پیدا کنید و متوجه شوید که کدام داروها در فرمولاسیون پوشش داده می شوند.
مجوز قبلی سلامت جسمانی
برخی از خدمات، رویه‌ها یا درمان‌ها ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشند. اکثر خدمات بستری تحت پوشش هستند، اما نه همه. برای اعطای مجوزهای قبلی، بیماران باید شرایط خاصی را رعایت کنند. لوازم پزشکی، تجهیزات پزشکی بادوام و پروتزها نیز ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشند. نمایندگان خدمات ارائه دهنده می توانند به تأیید مزایا و پوشش کمک کنند.
منابع و فرم های اضافی
تشکیل می دهد
- فرم های داروسازی اکسپرس اسکریپت
- فرم پذیرش بستری
- فرم درخواست خدمات سلامت روان
- فرم درخواست اولیه درمان ABA
- فرم درخواست تست روان/عصب روان
- فرم درخواست خدمات اختلال مصرف مواد
- فرم درخواست مجوز قبلی
- فرم درخواست مجوز قبلی کارآزمایی بالینی
اگر ترجیح می دهید درخواست های مجوز قبلی خود را فکس کنید، فرم مربوطه را پر کنید و آن را به شماره مندرج در فرم فکس کنید. اگر فرم مناسب را در لیست نمی بینید، لطفاً آن را بررسی کنید منابع ارائه دهنده احتمال برد مراجعه کنید.
معیارهای پوشش بالینی
ما از چندین منبع برای تعیین اینکه آیا یک مداخله خاص از نظر پزشکی ضروری است یا خیر استفاده می کنیم. هر مورد با استفاده از معیارهای مناسب، همچنین با در نظر گرفتن اطلاعات فردی مورد ارزیابی می شود.
ما به دستورالعمل های ملی شناخته شده MCG به عنوان منبع اولیه توصیه های مبتنی بر شواهد برای پوشش بالینی تکیه می کنیم. علاوه بر این، ما معیارهای پوشش بالینی (CCC) را برای موقعیت‌هایی ایجاد کرده‌ایم که توسط دستورالعمل‌های MCG مورد توجه قرار نگرفته‌اند. برای تصمیم‌گیری‌های ضروری پزشکی بهداشت رفتاری، ما از معیارهای سطح سیستم استفاده از مراقبت برای خدمات روانپزشکی و اعتیاد (LOCUS)، معیارهای MCG، و معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM) برای اختلالات مصرف مواد استفاده می‌کنیم. می توانید به اسناد LOCUS/CALOCUS ارائه شده در زیر مراجعه کنید.
CHPW از مراکز تعیین پوشش ملی (NCDs) و تعیین پوشش محلی (LCD) از مراکز خدمات مدیکر و مدیکر (CMS) استفاده می‌کند. NCD ها و LCD ها از طریق Noridian، پیمانکار هزینه خدمات مدیکر واشنگتن در دسترس هستند، یا در دسترس هستند. در وب سایت CMS. اگر معیارهای CMS در دسترس نباشد، از دستورالعمل های MCG و/یا CCC های CHPW استفاده می شود.
مدیران پزشکی ما هنگام تعیین بررسی استفاده، سن، وضعیت اجتماعی، بیماری‌های همراه و در دسترس بودن خدمات در جامعه را در نظر می‌گیرند. این دستورالعمل ها برای مرجع در زیر موجود است.
- معیارهای پوشش بالینی (شامل آخرین تاریخ تایید و خلاصه تغییرات)
- دستورالعمل های عملکرد بالینی (برای تعیین برنامه درمانی استفاده می شود)
- معیارهای MCG
- کالوکوس
- برگه امتیازات CALOCUS
- مکان
- برگه امتیاز LOCUS
- LCD/NCD
شما همچنین می توانید به معیارهای آنلاین از طریق پورتال مدیریت مراقبت.
الزامات عمومی و سلب مسئولیت
خدمات برای یک برنامه خاص ممکن است یک مزیت تحت پوشش نباشد. لطفاً از طریق آنلاین تأیید کنید HealthMAPS، تماس خدمات مشتری، یا مشورت کنید شبکه های مزایای اعضا.
مدارک مورد نیاز برای حمایت از تصمیم گیری
لطفاً اسنادی را همراه با درخواست حمایت از نیازهای پزشکی ارائه دهید. نمونه هایی از اسناد مناسب عبارتند از:
- تاریخچه فعلی و/یا یادداشت‌های معاینه پزشک که مشکل و نیاز به خدمات درخواستی را برطرف می‌کند. فعلی به معنای ظرف شش ماه گذشته یا اخیراً بسته به شرایط است.
- نتایج آزمایشگاهی و/یا رادیولوژی مربوطه.
- یادداشت های مشاوره تخصصی مربوطه.
- سایر اطلاعات مربوطه
بستری شدن در بیمارستان
CHPW به اطلاع رسانی در مورد تمام پذیرش های بستری، برنامه ریزی شده و فوری، ظرف 24 ساعت یا روز کاری بعدی نیاز دارد.
همه پذیرش های برنامه ریزی شده نیاز به مجوز قبلی دارند.
چگونه CHPW مجوز قبلی را تعیین می کند
طرح سلامت جامعه واشنگتن و ارائه دهندگان آن از دستورالعمل های مراقبتی نوشته شده توسط متخصصان در زمینه پزشکی و سلامت رفتاری استفاده می کنند. این دستورالعمل ها به ارائه دهندگان کمک می کند تا بدانند چه زمانی از درمان های خاص استفاده کنند و به چه مشکلاتی توجه کنند. برای درخواست کپی از معیارهای مورد استفاده در تصمیم گیری، لطفاً 7 روز در هفته با خدمات مشتری تماس بگیرید 1-800-942-0247 از 8 صبح تا 8 بعد از ظهر
این منابع می‌تواند شامل دستورالعمل‌های MCG، تعیین‌های پوشش مدیکر، استانداردهای ملی، تخصص پزشکان دارای گواهی هیئت مدیره در تخصص‌های قابل اجرا، و اسناد معیارهای پوشش بالینی طرح سلامت جامعه واشنگتن باشد. یک داور مناسب (مدیر پزشکی، داروساز، یا مدیر بالینی وابسته) برای بحث در مورد هر گونه مجوز یا انکار در دسترس است.
ما از این قوانین پیروی می کنیم:
- رهبری مدیریت بهره‌برداری مشارکت شاغلین شبکه را در توسعه، پذیرش و بازنگری تمامی دستورالعمل‌های مراقبت (معیارهای) مورد استفاده در تعیین پوشش یا مراقبت تشویق می‌کند. ارائه دهندگان شبکه که مایل به بحث در مورد معیارها با پزشکان CHPW هستند، تشویق می شوند که با خدمات مشتری تماس بگیرند 1-800-942-0247 (TTY: 711 را شماره گیری کنید) از 8 صبح تا 5 بعد از ظهر، از دوشنبه تا جمعه و از همتا به همتا درخواست کنید تا معیارهای خاص را بررسی کند.
- تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری تنها بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و اینکه آیا مراقبت یا خدمات تحت پوشش است، تأیید یا رد می کنند.
- طرح سلامت جامعه واشنگتن به ارائه دهندگان یا دیگران برای انکار پوشش یا مراقبت پاداش نمی دهد.
- طرح سلامت جامعه واشنگتن مشوق های مالی برای تشویق تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری برای اتخاذ تصمیماتی که منجر به استفاده ناکافی از مراقبت یا خدمات می شود، ارائه نمی دهد.
درباره فرآیند بررسی مجوز قبلی سؤالی دارید؟
طرح سلامت جامعه کارکنان مدیریت بهره برداری واشنگتن (UM) برای بحث در مورد این فرآیند در دسترس هستند. یک داور مناسب (مدیر پزشکی، داروساز، یا مدیر بالینی وابسته) برای بحث در مورد هر گونه مجوز، انکار، یا موضوع UM در دسترس است 1-800-942-0247 (TTY: شماره گیری کنید 711). در صورت درخواست، کمک زبان به صورت رایگان ارائه خواهد شد. شما همچنین می توانید با ما مشورت کنید صفحه پرسش و پاسخ برای سوالات مجوز قبلی
ارائه دهندگان موظفند یک دوره آموزشی تقلب، اتلاف و سوء استفاده را طی 90 روز پس از عقد قرارداد با CHPW و سالی پس از آن تکمیل کنند. همه کارکنان کلینیک - از جمله مدیران عامل، رهبران ارشد، مدیران، کارکنان دفتری/مدیریت، پزشکان و سایر کارکنان بالینی - ملزم به دریافت این آموزش هستند. دوره های آموزشی در دسترس هستند 
