اسناد طرح مدیکر

به دنبال فرم های مربوط به طرح مزیت مدیکر (MA) خود هستید؟ شما جای درست آمده اید.

مدارک شواهد پوشش (EOC).

• کامل دوگانه: انگلیسی | اسپانیایی
• انتخاب دوگانه:  انگلیسی | اسپانیایی
• طرح کارشناسی ارشد 1:  انگلیسی
• Ma Plan 2: انگلیسی
• طرح کارشناسی ارشد 3:  انگلیسی | اسپانیایی
• طرح کارشناسی ارشد 4:  انگلیسی | اسپانیایی
• MA Freedom: انگلیسی

فرم های مزیت مدیکر

ثبت نام

اگر تازه وارد Medicare هستید یا از طرح دیگری تغییر می‌کنید، می‌توانید با استفاده از این برنامه ثبت‌نام کنید:

• درخواست ثبت نام - انگلیسی | Formulario de inscripción individual – اسپانیایی

شما نیز می توانید ثبت نام آنلاین یا با تلفن 1-800-944-1247 (TTY: 711).

تغییر طرح

اگر قبلاً ثبت نام کرده اید و می خواهید برنامه خود را در طول دوره انتخابات سالانه (AEP) یا یک دوره انتخابات ویژه (SEP) تغییر دهید، از این فرم استفاده کنید:

• فرم تغییر طرح – انگلیسی
• Formulario de Cambio de Plan – اسپانیایی

*همچنین ببینید: فرم انتخابات دوره ثبت نام ویژه در زیر

برای اطلاعات بیشتر در مورد تغییر طرح خود، به ما مراجعه کنید صفحه واجد شرایط بودن یا با کارشناسان ثبت نام ما تماس بگیرید 1-800-944-1247 (TTY: 711).

انتخابات دوره ثبت نام ویژه

اگر شرایط تغییر زندگی را تجربه کرده اید که ممکن است واجد شرایط دوره ثبت نام ویژه باشد، از این فرم استفاده کنید:

فرم انتخابات دوره ثبت نام ویژه – انگلیسی
Formulario de elección de inscripción especial – اسپانیایی

برای کسب اطلاعات بیشتر، به ما مراجعه کنید صفحه واجد شرایط بودن.

گزینه پرداخت

از این فرم برای انتخاب نحوه پرداخت حق بیمه طرح خود استفاده کنید: چک، انتقال الکترونیکی وجوه (EFT)، یا کسر خودکار از چک مزایای تامین اجتماعی ماهانه خود را پست کنید.

• فرم گزینه پرداخت - انگلیسی
• Formulario de Opción de Pago – اسپانیایی

مجوز برای افشای اطلاعات مراقبت های بهداشتی

از این فرم استفاده کنید تا به CHPW Medicare Advantage اجازه دهید اطلاعات بهداشتی محافظت شده شما (PHI) را به شخص یا سازمانی که انتخاب می کنید فاش کند. به عنوان مثال، اگر می خواهید نماینده منصوب، مراقب، وکالت نامه، مرکز پرستاری ماهر، خانه مراقبت گروهی یا سایر مراکز بهداشتی، اطلاعاتی در مورد سلامت شما دریافت کند.

مجوز افشای اطلاعات بهداشتی محافظت شده - انگلیسی
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud – اسپانیایی

تعیین نماینده

برای تعیین نماینده، این فرم را تکمیل و پست کنید. نماینده منصوب، یکی از بستگان، دوستان، وکیل مدافع، پزشک یا شخص دیگری است که مجاز است از طرف شما برای دریافت شکایت، تصمیم پوشش یا تجدیدنظر اقدام کند. توجه: هم شما و هم نماینده شما باید فرم را تکمیل کنید.

تعیین نماینده – انگلیسی
Nombramiento de un Representante – اسپانیایی
تعیین نماینده – چاپ بزرگ

فرم تکمیل شده خود را به ایمیل زیر ارسال کنید:
برنامه بهداشت عمومی واشنگتن
ATTN: مزیت CHPW Medicare
خیابان سوم 1111، سوئیت 400
سیاتل، WA 98101

ما برای کمک اینجا هستیم.

اگر سؤالی دارید یا می‌خواهید نسخه‌های چاپی اسناد یا فرم‌های طرح را درخواست کنید، لطفاً با شماره خدمات مشتری تماس بگیرید 1-800-942-0247 (TTY: 711)، 8:00 صبح تا 8:00 شب، 7 روز در هفته.