Recursos para proveedores - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Recursos del proveedor

Encuentre los recursos y formularios que necesita para cuidar a nuestros miembros. Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar y enviar formularios en línea o impresos, comuníquese con Servicio al Cliente para que te ayuden.

Formularios y herramientas

Cuadrículas de beneficios para miembros

Las tablas de beneficios para miembros actúan como una guía de referencia y no como una garantía de cobertura. Si un servicio o tratamiento no figura en la tabla de beneficios para miembros, consulte el previa autorización categoría para obtener más información.

Cuadrículas de beneficios 2021 Cuadrículas de beneficios 2020

Farmacia

Códigos de facturación de farmacia

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

Facturación de reclamaciones y determinación de cobertura

Para determinar la cobertura de farmacia, llame al 1-800-417-8164.

Puede enviar una solicitud para una revisión de determinación de cobertura enviando un formulario de Solicitud de determinación de cobertura o llenando el formulario en línea.

➔ Descargue el formulario de solicitud de determinación de cobertura

➔ Complete su solicitud de determinación de cobertura en línea

Dental

CHPW cubre a los miembros por el 100% de los cargos facturados por servicios preventivos y hasta el monto del beneficio por servicios integrales. Los proveedores pueden recibir un reembolso por los servicios prestados enviando el formulario ADA a continuación.

➔ Formulario de reclamos dentales de la ADA

Envíe los formularios completados por correo a:

Reclamaciones de CHPW
PO Box 269002
Plano, TX, 75026

Tenga en cuenta que CHPW procesa reclamaciones dentales solo para miembros de Medicare. Los reclamos para miembros de Medicaid deben enviarse al Proveedor Uno.

Tarjetas de asistencia lingüística

Los miembros de CHPW tienen derecho a los servicios de acceso al idioma cuando asisten a una cita de atención médica y pueden presentar una Tarjeta de asistencia con el idioma a su proveedor para solicitar servicios de interpretación. Estas tarjetas de asistencia lingüística están disponibles para que los miembros de CHPW las descarguen, las impriman y las lleven en la billetera. Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Nuestros representantes están disponibles en 1-800-942-0247 (Retransmisión TTY: Marque 711) los siete días de la semana, de 8:00 a. M. A 8:00 p. M.

➔ Descargue las tarjetas de asistencia lingüística

Pautas de práctica clínica para afecciones médicas crónicas y servicios preventivos

Community Health Network of Washington y Community Health Plan of Washington utilizan pautas para enfermedades crónicas (incluidas afecciones médicas y de salud conductual) y para servicios preventivos, como se indica a continuación. Se hace referencia a las pautas pertinentes revisadas por pares, basadas en evidencia, de agencias reconocidas a nivel nacional. Las pautas tienen como objetivo ayudar a guiar a los proveedores en el cuidado de nuestros miembros, incluidos los miembros de CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health-Integrated Managed Care y CHPW Behavioral Health Services Only. Las directrices también garantizan que los criterios utilizados para las decisiones de gestión de la utilización estén actualizados.

Todas las pautas se revisan como mínimo una vez cada dos años. El Comité de Mejoramiento de la Calidad Clínica (CQIC), que incluye proveedores médicos y de salud conductual y especialistas en calidad, participa en esta revisión y aprueba cualquier cambio. Las copias impresas de las pautas están disponibles para los miembros o proveedores que las soliciten, así como en los enlaces provistos.

➔ Descargue las guías de práctica clínica actuales

Gestión de la utilización

La administración de la utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes. Nuestro proceso incluye el uso de previa autorización, revisión concurrente y revisión posterior al servicio para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios de atención médica, los procedimientos y el lugar de servicio adecuado.

¿Quién hace la reseña?

La revisión la realiza el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéutico. El personal de Community Health Plan of Washington está disponible para discutir cualquier proceso de administración de utilización, autorización o denegación.

La revisión de autorización previa es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual. Esto es para garantizar que se satisfaga la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.

Aprobaciones de servicios

El personal y los proveedores de Community Health Plan of Washington determinan si los servicios se aprueban o se niegan. Usamos la información de su médico para hacer esto. También miramos los estándares médicos. Nuestras decisiones son justas e iguales. Seguimos estas reglas:

  • Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
  • Community Health Plan of Washington no recompensa a los proveedores ni a otras personas por denegar cobertura o atención.
  • Community Health Plan of Washington no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Administración de utilización a tomar decisiones que resulten en un uso inadecuado de la atención o los servicios.

Cómo evaluamos las nuevas tecnologías

Community Health Plan of Washington se compromete a mantenerse al día con las nuevas tecnologías. Esto significa que revisamos nuevas pruebas, medicamentos, tratamientos y dispositivos, y nuevas formas de utilizar las pruebas, los medicamentos, los tratamientos y los dispositivos actuales.

Las nuevas tecnologías se evalúan de forma continua. Están aprobados en base a estándares que protegen la seguridad del paciente.

Manejamos las solicitudes de nueva tecnología para un miembro específico de manera oportuna. Se tramitan como solicitudes de autorización previa. Todas las solicitudes están sujetas a los beneficios actuales y las limitaciones de cobertura. Los miembros a los que se les niega un servicio o una remisión tienen derecho a presentar una apelación.

Para obtener más información sobre el proceso de decisión o si una nueva tecnología específica está cubierta por Community Health Plan of Washington, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (TTY Relay: Marque 711), de lunes a viernes, 8: 00 am a 8:00 pm

Derechos de apelación y disputas de pago

Derechos de apelación
Proveedor contratado: De acuerdo con la guía de Atención Administrada de Medicare, los proveedores contratados no tienen derecho a apelar. Community Health Plan of Washington (CHPW) tiene un proceso de revisión para abordar los problemas de reclamos de proveedores contratados. CHPW debe recibir las solicitudes de revisión de reclamos de proveedores contratados dentro de los 120 días posteriores a la fecha del Aviso de pago del proveedor (PRA). Se debe enviar una copia de la PRA y la documentación de respaldo (es decir, registros médicos) con la solicitud.

Proveedor no contratado: De acuerdo con la guía de atención administrada de Medicare, los proveedores no contratados tienen derechos de apelación. Los derechos de apelación se aplican a cualquier reclamo que CHPW haya negado el pago. Las solicitudes de apelaciones de pago deben incluir una declaración de “Exención de responsabilidad” (WOL) completa y firmada. CHPW no puede comenzar el proceso de apelaciones sin un WOL firmado. Se rechazarán las solicitudes de apelaciones que no incluyan un WOL. Las solicitudes de apelaciones de pago deben presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la PRA. Se debe enviar una copia de esta PRA y la documentación de respaldo con la solicitud de apelación. CHPW debe tomar una decisión con respecto a la apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que se recibe la solicitud de apelación.

Si CHPW mantiene la denegación del pago inicial luego de la revisión de la apelación o no toma una decisión dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que se recibió la solicitud de apelación, CHPW enviará la solicitud de apelación a la IRE para su revisión. La IRE revisará la apelación y notificará al proveedor por escrito sobre la decisión. Si CHPW mantiene la denegación del reclamo original, los proveedores no contratados tienen derecho a pedirle a la IRE contratada por CMS que revise la apelación.

Derechos de disputa de pago
Proveedores contratados: Consulte la apelación del proveedor contratado

Proveedores no contratados: De acuerdo con las pautas de atención administrada de Medicare, los proveedores no contratados tienen derechos de disputa de pago. Los derechos de disputa de pago se aplican a cualquier reclamo que el proveedor sostenga que el monto pagado por un servicio cubierto es menor que el monto que hubiera pagado Original Medicare. Los derechos de disputa de pago se aplican a cualquier reclamo que exista un desacuerdo entre el proveedor no contratado y CHPW con respecto a la decisión de pagar por un servicio diferente al servicio facturado. Las solicitudes de disputas de pago deben presentarse dentro de los 120 días calendario posteriores a la PRA. CHPW debe tomar una decisión con respecto a la disputa de pago dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que se recibe la disputa de pago.

Las disputas de pago están sujetas a la revisión de CMS, ya que CHPW debe pagar a los proveedores no contratados la misma cantidad que el proveedor habría recibido si el proveedor hubiera facturado a Original Medicare. El proceso de disputa de pago de proveedores no contratados no se puede utilizar para impugnar denegaciones de pago que resulten en pago cero. Las denegaciones de pago se pueden apelar como se describe en la sección Apelación de proveedores no contratados anterior.

Las preguntas sobre la apelación de proveedores no contratados o el proceso de disputa de pagos pueden dirigirse a nuestro departamento de Servicio al Cliente al número gratuito 1-800-942-0247 (TTY 711), Los 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm

Envíe su revisión o disputa de pago a:

Plan de Salud Comunitaria de Washington
A la atención de: Apelaciones y quejas formales de CHPW Medicare Advantage
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101

Cumplimiento

Todos nuestros proveedores deben cumplir con las regulaciones estatales y federales. Para obtener una lista completa de políticas y para encontrar más recursos sobre fraude, despilfarro y abuso, y divulgación de propiedad y control, consulte la Página del programa de cumplimiento.

Pólizas y Procedimientos

Community Health Plan of Washington pone a disposición de los proveedores determinadas políticas y procedimientos. Si necesita copias impresas de cualquiera de nuestros materiales, comuníquese con su Representante de relaciones con proveedores. Las políticas actuales que necesita para cuidar a los miembros se pueden encontrar a continuación.

Ver todas las políticas y procedimientos

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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Teléfono: 1-800-944-1247
Email: [correo electrónico protegido]

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