Manual del proveedor - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Manual del proveedor

Como proveedor de CHPW, ha aceptado brindar atención a nuestros miembros inscritos. Esperamos poder ayudarlo a brindar atención médica accesible y de calidad que satisfaga las necesidades de sus pacientes, nuestros miembros.

El Manual del proveedor es un recurso con procedimientos, políticas y referencias para ayudarlo. El Manual para proveedores de CHPW 2021 incluye revisiones relevantes, así como cualquier información nueva. Actualizamos el Manual del proveedor cada año para reflejar estos cambios.

Lea o descargue el Manual del proveedor de 2021 utilizando el enlace a continuación.

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Aspectos destacados del manual del proveedor

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Notificación Anual de Cambio

Community Health Plan of Washington realiza cambios anuales en los beneficios de nuestros planes Medicare Advantage de CHPW. Para ver los cambios efectivos a partir del 1 de enero de 2021, revise la Aviso anual de cambios (ANOC) para todas nuestras opciones de planes 2021.

Nota:: El beneficio de la vista se sigue administrando a través del Vision Service Plan (VSP), que ofrece a nuestros miembros una serie de opciones para recibir armazones y lentes básicos dentro del monto del beneficio permitido por plan utilizando la red de proveedores VSP Advantage.

Beneficios Para los Miembros

Para obtener más información sobre los servicios generales cubiertos, los servicios que requieren autorización previa y los montos de costos compartidos para los planes Medicare Advantage, consulte la Cuadrículas de beneficios para miembros.

Derechos y responsabilidades del proveedor
  • Ser tratados con dignidad y respeto por nuestros miembros.
  • Recibir información e historial médico precisos y completos para la atención de los miembros.
  • Esperar que los miembros sigan los planes y protocolos de tratamiento.
  • Para presentar una queja o una apelación contra CHPW y / o un miembro.
  • Para presentar una queja en nombre de un miembro, con el consentimiento del miembro.
  • Tener acceso a los programas de mejora de la calidad de CHPW, incluidos objetivos, procesos,
    y resultados relacionados con la atención y los servicios para miembros.
  • Colaborar con otros profesionales sanitarios implicados en el cuidado de
  • Tener acceso a Relaciones con proveedores y / o Atención al cliente para preguntas, problemas y / o
    preocupaciones
Responsabilidades del proveedor
  • Informar a los miembros de su derecho a autorreferirse para determinados servicios.
  • Brindar u organizar servicios de interpretación para miembros con problemas de audición o
    cuyo idioma principal no es el inglés.
  • Obtener el consentimiento informado del miembro o de una persona autorizada para dar su consentimiento
    nombre del miembro, antes del tratamiento.
  • Informar a los miembros de su derecho a presentar una queja y cómo hacerlo. En el caso de un
    quejas del miembro con respecto a los servicios de salud conductual ofrecen la asistencia del
    Ombuds de salud conductual en la región donde reside el miembro.
  • Utilice prácticas basadas en la investigación para las personas, incluidas aquellas con una coexistencia
    diagnóstico de salud mental y dependencia química.
  • Proporcionar a los miembros adultos información por escrito sobre las directivas anticipadas y el derecho
    para hacer regalos anatómicos.
  • Ayudar a los miembros a recibir servicios de atención médica no cubiertos por CHPW.
  • No debe ser excluido ni sancionado por la Oficina del Inspector General (OIG) y la
    Agencia de Servicios Generales (GSA).
  • Asegúrese de que los miembros tengan voz en el desarrollo de planes de servicio individualizados, avance
    directivas y planes de crisis. Esto incluirá a los niños y sus familias (por ejemplo, cuidadores
    y otras personas significativas, padres, padres adoptivos, tutores asignados / designados, hermanos),
    y adultos. Como mínimo, los objetivos del tratamiento deben incluir las palabras del individuo y
    La documentación debe incluirse en la historia clínica que describa cómo ve el individuo
    su progreso. Se puede incorporar o adjuntar un plan de apoyo de pares individual
    al Plan de Servicio Individual, para miembros que reciben servicios de salud conductual.
  • Demostrar esfuerzos para coordinar la atención con los servicios de crisis y otros sistemas aliados y
    tener un proceso para transmitir toda la información necesaria para garantizar la entrega continua de
    servicios médicamente necesarios. Los proveedores de Medicare Advantage no deben excluirse de Medicare. Proveedores que tienen
    los que optaron por no participar en Medicare pueden ser admitidos en la red para las otras líneas de negocio.
    Las instalaciones deben notificar a CHPW de todas las admisiones de pacientes hospitalizados de manera oportuna como se describe
    en la sección “Administración de la atención” de este manual, como condición de pago. Paciente interno
    y los servicios de emergencia deben estar disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Acepte el pago total y no solicite al miembro el pago de los servicios cubiertos.
    Para acceder al Programa de capacitación sobre facturación de saldos / miembros de CHPW, vaya al Recursos del proveedor .
Derecho a revisar la información para respaldar la aplicación

Los proveedores que han sido o están en proceso de ser acreditados por CHPW tienen derecho a revisar la información de acreditación recopilada durante los procesos de acreditación, renovación de acreditación y revisión en curso. Los proveedores son notificados de este derecho en la carta de presentación que acompaña a las solicitudes de acreditación y renovación de acreditación de CHPW.

La carta de presentación describe la intención del proceso y los pasos que debe seguir un proveedor para revisar la información recopilada. Esta notificación también está disponible para el proveedor como parte de este Manual del proveedor.

Derecho a corregir información errónea

Si la información proporcionada en la solicitud no coincide con la información obtenida a través de la verificación de la fuente primaria, el especialista en acreditación de CHPW enviará al proveedor una notificación por escrito de la discrepancia y solicitará una aclaración formal por escrito.

La notificación incluirá un resumen de la información inconsistente y una solicitud para que la respuesta del proveedor sea devuelta dentro de los catorce (14) días hábiles. La notificación se enviará electrónicamente o se solicitará acuse de recibo certificado y la correspondencia se marcará como “Confidencial” según corresponda.

El proveedor no puede hacer ninguna corrección a una solicitud que ya ha sido enviada y certificada como correcta y completa. Sin embargo, el proveedor tiene derecho a enviar un apéndice para corregir la información errónea enviada por otra parte. Si lo prefiere, el proveedor puede agregar una explicación de la información errónea en su solicitud, incluida una declaración firmada y fechada que acredite la exactitud de la información proporcionada, y luego devolver la información al especialista en acreditación de CHPW.

Derecho a ser informado del estado de la solicitud

Los proveedores pueden solicitar una revisión de su archivo de credenciales llamando al Gerente de Credenciales al (206) 613-8951 programar una cita. Todas las revisiones deben realizarse in situ en la oficina de CHPW. El Gerente de Acreditación o un miembro del Equipo de Acreditación acompañará al proveedor durante la revisión del archivo.
Los documentos disponibles para revisión son:

  • Elementos presentados por el solicitante
  • Información sobre el seguro por negligencia
  • Información de las juntas de licencias
  • Respuesta a la consulta de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) o la Asociación Osteopática Estadounidense (AOA)

Los documentos de revisión por pares, referencias u otra información que esté protegida por revisión por pares no se compartirán con el solicitante. CHPW no está obligado a revelar la fuente de información que no se obtiene para cumplir con los requisitos de verificación de la fuente primaria, o cuando la ley prohíbe la divulgación. Si lo solicita, CHPW le proporcionará al proveedor el estado de su solicitud. El proveedor es notificado de este derecho cuando recibe la carta de presentación que acompaña a la Solicitud de acreditación y renovación de credenciales de CHPW.

El proveedor puede comunicarse con el especialista en acreditación para obtener información sobre el estado de su solicitud de acreditación. El especialista en acreditación le explicará dónde se encuentra la solicitud en el proceso. El especialista en acreditación puede compartir otra información permitida con el proveedor con respecto a su solicitud.

Nota:: Como recordatorio, mientras un proveedor se encuentra en el proceso de acreditación, el proveedor no puede brindar servicios de atención médica a los miembros de CHPW. Se rechazarán las reclamaciones si el proveedor no ha completado el proceso de acreditación.

Acceso a registros e información médica de los miembros

El Proveedor permitirá un acceso razonable a los registros financieros, registros médicos y cualquier otro registro relacionado con su Acuerdo de Proveedor a los representantes autorizados de CHPW, Pagadores y agencias estatales / federales con la autoridad correspondiente. El acceso a dichos registros será en la medida permitida por la ley y según sea necesario para cumplir con los términos del Acuerdo del Proveedor, los contratos estatales y federales de CHPW y los requisitos legales y de acreditación.

El proveedor permitirá que CHPW realice auditorías de los registros médicos de los miembros para los servicios cubiertos prestados en virtud de su Acuerdo de proveedor. Dicha inspección, auditoría y duplicación de registros se permitirá con un aviso razonable durante el horario comercial habitual.

Los proveedores tienen derecho a un acceso razonable a los registros de pago de reclamaciones de CHPW con el fin de auditar su historial de pagos de reclamaciones y denegaciones de reclamaciones de conformidad con WAC 284-43-324. El Proveedor mantendrá toda la información de los miembros de acuerdo con su Acuerdo de Proveedor y con las leyes y regulaciones estatales y federales aplicables. La información del miembro incluye, entre otros, registros médicos, reclamos, beneficios y otros datos médicos o administrativos que sean identificables personalmente para el miembro.

Seguridad de la información médica

Tanto CHPW como el proveedor deben desarrollar, implementar, mantener y usar salvaguardas administrativas, técnicas y físicas que protejan de manera razonable y adecuada la confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información médica protegida de cada miembro. Esto se aplica a todos los formatos que CHPW o el proveedor crea, recibe, mantiene o transmite en el desempeño de las funciones bajo el Acuerdo de proveedor para proteger la seguridad de los miembros y la privacidad y seguridad de la información de salud protegida de los miembros.

Además, CHPW y el proveedor deben proteger toda la información médica de los miembros, incluido el registro de salud en papel y / o electrónico, contra pérdida, desfiguración, robo, alteración y uso por parte de personas no autorizadas.

Estándares de documentación de registros médicos

Un proveedor debe construir y mantener un registro médico para cada miembro de CHPW mientras el miembro sea un paciente activo. Si el miembro se convierte en un paciente inactivo, el registro médico puede trasladarse a un lugar de almacenamiento. El proveedor debe conservar y mantener registros médicos durante diez (10) años. Esto incluye todos los registros médicos, radiografías, muestras de tejido, diapositivas y fotografías que son propiedad del proveedor. Todas las notas en papel, informes, etc. del registro médico deben guardarse en la carpeta del miembro o adjuntarse electrónicamente al archivo / registro del miembro.

El registro médico de un miembro activo debe mantenerse en el consultorio de cada proveedor. Si el miembro se convierte en un paciente inactivo, el registro médico puede mantenerse fuera del sitio. Los registros deben poder recuperarse fácilmente. Todos los registros médicos, activos e inactivos, deben proporcionarse dentro de los 30 días posteriores a la solicitud de CHPW. Las solicitudes urgentes deben cumplirse de acuerdo con la situación clínica.

El proveedor debe cumplir con todas las leyes y regulaciones federales, estatales y locales relacionadas con registros médicos y solicitudes de registros médicos. Toda la información del expediente médico debe ser divulgada solo por personal capacitado y solo con un Formulario de autorización del paciente para la divulgación de información que cumpla con la HIPAA y que esté completado y firmado.

Informar cambios en la información del proveedor

Todos los proveedores de CHPW deben notificar a CHPW al menos sesenta (60) días antes de cualquier proveedor.
cambios que incluyen, entre otros:

  • identificación de impuestos
  • Número de NPI (Identificador de proveedor nacional) (individual y / o grupo)
  • Dirección de facturación (proveedor), oficina y números de teléfono de fax
  • Información de contacto de la clínica (nombre, número de teléfono, fax y correo electrónico), es decir, coordinador de acreditación, gerente de facturación, gerente de la clínica)
  • Adiciones de proveedores (incluya la fecha de vigencia del proveedor)
  • Cambios en la ubicación de los proveedores dentro de un grupo
  • Terminaciones del proveedor (incluya la fecha de terminación del proveedor)
  • Adiciones / cambios en la ubicación de la clínica / instalación (si corresponde, incluya las fechas de vigencia y terminación para sus clínicas y / o instalación)

La notificación con 60 días de anticipación para los cambios proporcionará a CHPW tiempo suficiente para actualizar todos los sistemas, notificar a los miembros y evitar demoras en el pago de reclamaciones. Los cambios de proveedores y grupos deben informarse a CHPW completando un Formulario de término de cambio de adición de proveedor (PACT) y / o Formulario de término de cambio de adición de grupo y clínica (disponible en la página de Formularios y herramientas para proveedores de nuestro sitio web. Envíe por correo electrónico los formularios completados) a [correo electrónico protegido]. Para nuevos proveedores que requieran acreditación, envíe una solicitud a [correo electrónico protegido].

Para los grupos de proveedores de acreditación delegada, consulte y siga su acuerdo de acreditación delegada. Los grupos de proveedores de acreditación delegada deben enviar actualizaciones de proveedores por correo electrónico a [correo electrónico protegido].

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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