Preguntas frecuentes sobre autorización previa - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Preguntas frecuentes sobre autorización previa

Haga clic en las preguntas a continuación para obtener más información sobre las políticas y los procedimientos de autorización previa. Descubra cómo enviar reclamaciones y por qué los planes de salud requieren aprobación.

Preguntas frecuentes sobre la autorización previa

¿Qué es la autorización previa? (PENSILVANIA)
La autorización previa es la aprobación avanzada de procedimientos, servicios, dispositivos médicos, suministros y medicamentos específicos por parte del plan de salud del paciente. La revisión de autorización previa es el proceso para determinar la necesidad médica de dichos servicios de acuerdo con las pautas de atención clínica y los criterios de administración de utilización. Se requiere autorización previa para todas las admisiones de pacientes hospitalizadas programadas (planificadas) y ciertos servicios predeterminados, productos farmacéuticos médicos, procedimientos quirúrgicos, de diagnóstico, de terapia y de imágenes.
¿Por qué los planes de salud requieren autorización previa?

El proceso de autorización previa le da al plan de salud la oportunidad de revisar qué tan necesarios pueden ser ciertos servicios o medicamentos para tratar su condición médica. Por ejemplo, algunos medicamentos de marca son muy costosos. Durante la revisión, el plan de salud puede decidir que un genérico u otra alternativa de menor costo puede funcionar igualmente bien para tratar su afección médica.

La autorización previa restringe el acceso a terapias y servicios costosos, particularmente tratamientos nuevos. También se utiliza para determinar la necesidad médica y la idoneidad de la atención.

¿Cómo obtengo una autorización previa?

Los proveedores deben enviar una autorización previa a través de nuestro portal de administración de la atención, JIVA. 

También puede enviar solicitudes de autorización previa por fax al 206-652-7065. Verifique el número de fax que se encuentra en la parte superior de cada formulario, ya que puede variar según la solicitud. Encuentre los formularios de autorización previa aquí.

Para las farmacias, los proveedores deben enviar solicitudes a través de ExpressScripts para autorización previa, terapia escalonada, no incluida en el formulario o anulación del límite de cantidad. Llámalos al 1-800-605-8168 hablar con un especialista en megafonía.

Todas las demás solicitudes de autorización previa serán manejadas por el personal de CHPW. Comuníquese con su representante de relaciones con proveedores para obtener más información.

¿Se requiere autorización previa para los servicios de emergencia?

No se requieren referencias ni autorizaciones para el tratamiento en una sala de emergencias.

¿Qué sucede si se niega mi autorización previa?

Si CHPW deniega su solicitud para administrar ciertos servicios, tratamientos, equipos o medicamentos recetados, el miembro puede apelar la decisión y debe seguir el protocolo en las páginas de apelaciones y quejas.

Si Express Scripts rechaza un medicamento, los proveedores pueden apelar la decisión enviando una carta y
documentación, incluida la fecha y el motivo de la denegación proporcionada por ESI, para:

Plan de Salud Comunitaria de Washington
A la atención de: Apelaciones de CHPW Medicare Advantage
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: (206) 613-8983

Las apelaciones aceleradas se reservan solo para situaciones de emergencia; llame al 1 (800) 942-0247 (sin cargo).

¿Cuánto tiempo se tarda en obtener la autorización previa?

CHPW se esfuerza por procesar las solicitudes de autorización dentro del estado de Washington y el contrato federal
requisitos de puntualidad y de acuerdo con las necesidades de atención médica de nuestros miembros. Periódico
los aumentos en el volumen de solicitudes pueden afectar los tiempos de respuesta. CHPW se esfuerza por adherirse a la
siguientes cronogramas de procesamiento:

  • Las solicitudes de autorización previa estándar se procesan dentro de los 14 días calendario.
  • Las solicitudes clínicamente urgentes se procesan dentro de las 72 horas.
¿Qué documentación debo presentar con mi solicitud de autorización previa?

La documentación que respalde la necesidad médica debe presentarse junto con las solicitudes de autorización previa. Esta información respalda la necesidad del tratamiento y el envío de información detallada en la presentación inicial ayuda a garantizar que la solicitud se pueda procesar de manera oportuna.

Ejemplos de documentos apropiados incluyen:

  • Historial actual y / o notas de exámenes médicos que abordan el problema y la necesidad.
    para los servicios solicitados
  • Resultados relevantes de laboratorio y / o radiología
  • Notas de consulta de especialidad relevantes
  • Otra información pertinente para ayudar en el proceso de toma de decisiones.

El personal de Administración de utilización de CHPW puede solicitar información clínica adicional específica por fax o
telefónicamente para completar el proceso de autorización.

 

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El servicio al cliente puede ayudarlo a orientarlo en la dirección correcta. Llámalos al 1-800-942-0247 (Retransmisión TTY: Marque 7-1-1)

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Sus comentarios nos ayudarán a mejorar nuestro programa de administración de utilización. Tómese unos minutos para completar una breve encuesta sobre nuestros procesos de autorización previa.

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SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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