Medicamentos administrados profesionalmente - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Autorización previa para medicamentos administrados profesionalmente

Los medicamentos administrados por profesionales que se enumeran a continuación requieren autorización previa.

➔ Lista de autorización previa de 2022 para medicamentos administrados por profesionales

Para los medicamentos que se enumeran como que requieren autorización previa, CHPW utiliza determinaciones de cobertura nacional (NCD) y determinaciones de cobertura local (LCD) cuando están disponibles. Los NCD y LCD son establecidos por los Centros de Medicare y Servicios de Medicare (CMS) y se puede acceder a ellos en el sitio web de CMS oa través de Noridian, el contratista de pago por servicio de Medicare de Washington. Si los criterios de CMS no están disponibles, se utilizarán las pautas de MCG o los Criterios de cobertura clínica de CHPW para determinar la necesidad médica. Para medicamentos autoadministrados que requieran autorización previa, comuníquese con Express Scripts al 1-844-605-8168 vea la sección https://www.CoverMyMeds.com para iniciar el proceso de autorización previa.

Cualquier medicamento que cumpla con los siguientes criterios también requiere autorización previa:

  • Todos los medicamentos y servicios experimentales o de investigación.
  • Todos los códigos no listados con un cargo superior a $ 250.
  • Todos los biológicos no clasificados.

A continuación se muestra una lista de medicamentos administrados por profesionales que requieren autorización previa. Tenga en cuenta que es posible que esto no refleje la lista de medicamentos más actualizada.

Haga clic para expandir cada sección. Los medicamentos se enumeran por nombre genérico, pero se proporcionan referencias de marca. Por ejemplo, si está buscando Orencia, deberá buscar su nombre genérico, abatacept, en la lista. En este caso, deberá expandir los títulos AC, no IO.

A B C

• Abatacept (como Orencia)
• Adalimumab (como Humira)
• Ado-trastuzumab emtansine (como Kadcyla)
• Advate (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Adynovate (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante], pegilado) CHNW y MA
• Afamelanotida (escenas)
• Afstyla (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Agalsidasa (como Fabrazyme) CHNW y MA
• Alemtuzumab (como Lemtrada)
• Alglucosidase alfa (como Lumizyme) CHNW y MA
• Inhibidor de la proteinasa alfa-1 humana (como Glassia)
• Alfanato (complejo antihemofílico del factor VIII / factor von Willebrand [humano]) CHNW y MA
• Alfanina (factor IX [factor antihemofílico, purificado, no recombinante]) CHNW y MA
• Aprepitant (como Cinvanti)
• Alprolix (factor IX, proteína de fusión fc [recombinante]) CHNW y MA
• Aripiprazol lauroxil (como Aristada)
• Asparaginasa (como Erwinaze)
• Atezolizumab (como Tecentriq)
• Avelumab (como Bavencio)
• AVXS-101 / Onasemnogene abeparvovec (como Zolgensma) CHNW y MA
• Axicabtagene ciloleucel (como Yescarta) CHNW y MA
• Bebulina (factor IX, complejo) CHNW y MA
• Belantamab Mafodotin (como Blenrep)
• Beleodaq (belinostato)
• Belimumab (como Benlysta)
• BeneFIX (factor IX [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Benralizumab (como Fasenra)
• Toxinas botulínicas (como Botox, Myobloc, Dysport, Xeomin)
• Brentuximab vedotin (como Adcetris)
• Brexanolona (Zulresso)
• Inyectables de buprenorfina (como Probuphine, Sublocade)
• Burosumab-twza (como Crysvita) CHNW y MA
• Inhibidor de esterasa C1 (humano) (como Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) CHNW y MA
• Cabazitaxel (como Jevtana)
• Caplacizumab (Cablivi)
• Canakinumab (como Ilaris)
• CEMIPLIMAB-RWLC (como Libtayo)
• Cerliponasa alfa (como Brineura) CHNW y MA
• Certolizumab pegol (como Cimzia)
• Cetuximab (como Erbitux)
• Coagadex (factor X [humano]) CHNW y MA
• Colagenasa: Clostridium Histolyticum (como Xiaflex)
• Copanlisib (como Aliqopa)
• Corifact (factor XIII [factor antihemofílico, humano]) CHNW y MA
• Depósito de corticotropina (como Acthar)
• Crizanlizumab-tmca (como Adakveo) CHNW y MA

Leyenda de la línea de negocio (LOB):
WAH = IMC de Apple Health de Washington
MA = Ventaja de Medicare
CHNW = Selección en cascada

Si no se resalta ninguna LOB junto al servicio, entonces se aplica la Notificación o Autorización en todas las LOB para ese servicio.

DH

• Darbepoetin alfa (como Aranesp)
• Darzalex (daratumumab)
• Liposoma de daunorrubicina y citarabina (como Vyxeos)
• Denosumab (como Prolia, Xgeva)
• Durvalumab (como Imfinzi)
• Durysta (bimatoprost)
• Ecallantide (como Kalbitor) CHNW y MA
• Eculizumab (Soliris) CHNW y MA
• Edavarone (como Radicava) CHNW y MA
• Eloctato (factor VIII, proteína de fusión fc [recombinante]) CHNW y MA
• Elosulfasa (como Vimizim) CHNW y MA
• Emapalumab-lzsg (como Gamifant) CHNW y MA
• Enfortumab vedotina (Padcev)
• Epoetin alfa (como Epogen, Procrit, Retacrit)
• Epoetina beta (como Mircera)
• Esketamina (Spravato)
• Epoprostenol (como Flolan, Veletri, genéricos)
• Eptinezumab (Vyepti)
• Eterplirsen (como Exondys 51)
• Factor VIII (factor antihemofílico, porcino) CHNW y MA
• Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu)
• Feiba NF (complejo coagulante anti-inhibidor) CHNW y MA
• Filgrastim (como Neupogen, Zarxio, Nivestym)
• Fosnetupitant y Palonosetron (como Akynzeo)
• Fremanezumab-vrfm (como Ajovy)
• Fulvestrant (como Faslodex)
• Galsulfasa (como Naglazyme) CHNW y MA
• Gemtuzumab ozogamicina (como Mylotarg)
• Givosiran (como Givlaari) CHNW y MA
• Golimumab (como Simponi Aria)
• Golodirsen (como Vyondys 53) CHNW y MA
• Acetato de goserelina (como Zoladex)
• Granisetron de liberación prolongada (como Sustol)
• Guselkumab (como Tremfya)
• Helixate FS (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Hemlibra (emicizumab) CHNW y MA
• Hemofil M (factor VIII [factor antihemofílico, humano]) CHNW y MA
• Acetato de histrelina (como Supprelin LA, Vantas)
• Humate-P (complejo de factores de von Willebrand) CHNW y MA
• Derivados del ácido hialurónico (como Euflexxa, Gel-One, Synvisc)
• Caproato de hidroxiprogesterona (como Makena)

Leyenda de la línea de negocio (LOB):
WAH = IMC de Apple Health de Washington
MA = Ventaja de Medicare
CHNW = Selección en cascada

Si no se resalta ninguna LOB junto al servicio, entonces se aplica la Notificación o Autorización en todas las LOB para ese servicio.

IO

• Ibalizumab (como Trogarzo)
• Ibandronato (como Boniva)
• Icatibant (como Firazyr) CHNW y MA
• Idelvion (factor IX, proteína de fusión fc [recombinante]) CHNW y MA
• Idursulfasa (como Elaprase) CHNW y MA
• Iluvien (acetónido de fluocinolona)
• Imiglucerasa (como Cerezyme)
• Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) (como Bivigam, Carimune NF Nanofiltered, Flebogamma DIF, Gammagard Liquid, Gammagard S / D <1 mcg / dL en solución al 5%, Gammaked, Gammaplex, Gamunex-C, Octagam, Privigen Liquid)
• Inmunoglobulina subcutánea (como Cuvitru, Hizentra)
• Inebilizumab (como Uplizna) CHNW y MA
• Productos de infliximab para infusión intravenosa (como Remicade, Inflectra, Renflexis, Ixifi)
• Inotuzumab ozogam (como Besponsa)
• Ipilimumab (como Yervoy)
• Isatuximab (Sarclisa)
• Ixinidad (factor IX [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Jivi (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante], pegilado-aucl) CHNW y MA
• Koate (factor VIII [factor antihemofílico, humano]) CHNW y MA
• Koate-DVI (factor VIII [factor antihemofílico, humano]) CHNW y MA
• Kogenate (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Kovaltry (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Lanadelumab (como Takhzyro) CHNW y MA
• Lanreotide (como Somatuline Depot)
• Laronidasa (como Aldurazyme) CHNW y MA
• Acetato de leuprolida (como Eligard, Fensolvi, Lupron Deopt, Lupron Depot-Ped)
• Luspatercept-aamt (como Reblozyl) CHNW y MA
• Lutecio Lu 177 dotatato (como Lutathera) CHNW y MA
• Mepolizumab (como Nucala)
• Mogamulizumab (como Poteligeo)
• Mononina (factor IX [factor antihemofílico, purificado, no recombinante]) CHNW y MA
• Natalizumab (como Tysabri)
• Nelarabina (como Arranon)
• Nivolumab (como Opdivo)
• Novoeight (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• NovoSeven RT (factor VIIa [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Nusinersen (como Spinraza) CHNW y MA
• Nuwiq (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Obinutuzumab (como Gazyva)
• Obizur (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Ocrelizumab (como Ocrevus)
• Formulario de depósito de octreótido para inyección intramuscular (como Sandostatin)
• Omalizumab (como Xolair)
• Oncaspar (pegaspargasa)
• Ozurdex (dexametasona)

Leyenda de la línea de negocio (LOB):
WAH = IMC de Apple Health de Washington
MA = Ventaja de Medicare
CHNW = Selección en cascada

Si no se resalta ninguna LOB junto al servicio, entonces se aplica la Notificación o Autorización en todas las LOB para ese servicio.

PD

• Paclitaxel unido a proteínas (como Abraxane)
• Palmitato de paliperidona (como Invega Trinza, Invega Sustenna)
• Palivizumab (como Synagis)
• Panitumumab (como Vectibix)
• Patisirán (Onpattro)
• Pegfilgrastim (todos los productos)
• Pegloticasa (como Krystexxa)
• Pembrolizumab (como Keytruda)
• Pemetrexed (como Alimta)
• Pertuzumab (como Perjeta)
• Pertuzumab / Trastuzumab / Hialuronidasa (Phesgo)
• Polatuzumab Vedotin-piiq (como Polivy)
• Profilnina SD (factor IX, complejo) CHNW y MA
• Provenge (sipuleucel-T)
• Ramucirumab (como Cyramza)
• Ravulizumab (como Ultomiris) CHNW y MA
• Rebinyn (factor IX [factor antihemofílico, recombinante], glucopegilado) CHNW y MA
• Recombinante (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Reslizumab (como Cinqair)
• Retisert (acetónido de fluocinolona)
• Rilonacept (como Arcalyst)
• Productos de rituximab (como Rituxan, Rituxan hycela)
• Rixubis (factor IX [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Rolapitant (como Varubi)
• Romidepsina (como Istodax)
• Romiplostim (como Nplate)
• Sacituzumab govitecán (Trodelvy)
• Sargramostim (como Leukine)
• Sebelipasa (como Kanuma) CHNW y MA
• Somatotropina (como Genotropin, Humatrope, Norditropin, Serostim, Zorbtive)

Leyenda de la línea de negocio (LOB):
WAH = IMC de Apple Health de Washington
MA = Ventaja de Medicare
CHNW = Selección en cascada

Si no se resalta ninguna LOB junto al servicio, entonces se aplica la Notificación o Autorización en todas las LOB para ese servicio.

TZ

• Tafasitamab (como Monjuvi)
• Taliglucerasa (como Elelyso)
• Tbo-filgrastim (como Granix)
• Teprotumumab (Tepezza) CHNW y MA
• Tildrakizumab (como Ilumya)
• Tisagenlecleucel-t (como Kymriah) CHNW y MA
• Tocilizumab (como Actemra)
• Trastuzumab (como Herceptin)
• Treprostinil (como Remodulin)
• Tretten (subunidad a del factor XIII [recombinante]) CHNW y MA
• Triamcinolone ace xr 1 mg (como Zilretta)
• Triptorelin Pamoate (como Trelstar, Triptodur)
• Ustekinumab (como Stelara)
• Vedolizumab (como Entyvio)
• Velaglucerasa (como Vpriv)
• Vestronidasa (como Mepsevii)
• Vonvendi (factor von Willebrand [recombinante]) CHNW y MA
• Voretigene neparvovec-rzyl (como Luxterna) CHNW y MA
• Wilate (complejo de factor von Willebrand [humano]) CHNW y MA
• Xyntha (factor VIII [factor antihemofílico, recombinante]) CHNW y MA
• Yutiq (acetónido de fluocinolona)
• Ziv-aflibercept (como Zaltrap)

Leyenda de la línea de negocio (LOB):
WAH = IMC de Apple Health de Washington
MA = Ventaja de Medicare
CHNW = Selección en cascada

Si no se resalta ninguna LOB junto al servicio, entonces se aplica la Notificación o Autorización en todas las LOB para ese servicio.

 

Criterios de cobertura clínica

Para ver las Políticas de administración de la utilización de los beneficios de medicamentos médicos, visite la página de Autorización previa.

Formularios

Para ver los formularios actuales de Medicare, visite nuestro Cobertura de medicamentos recetados .

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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