Autorización previa de salud física - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Autorización previa de salud física

Revise las pautas de utilización médica y quirúrgica para obtener una descripción general de los servicios que requieren autorización previa.

➔ Pautas de utilización médica y quirúrgica de 2021

Ciertos procedimientos pueden requerir autorización previa, como los de pruebas genéticas no relacionadas con el embarazo, servicios para pacientes ambulatorios y especializados, trasplantes, imágenes / radiología, procedimientos quirúrgicos y servicios para pacientes hospitalizados. Los tratamientos sujetos a autorización previa incluyen equipo médico duradero, prótesis, suministros médicos, medicamentos y servicios de investigación experimentales, enfermería privada y atención domiciliaria.

Al enviar una solicitud de autorización previa para cualquiera de estos ejemplos, debe presentar la documentación adecuada para respaldar la toma de decisiones y demostrar la necesidad médica.

Los documentos relevantes incluyen:

  • Historial actual del paciente y / o notas del examen físico que demuestren el problema
  • Resultados relevantes de laboratorio o radiología
  • Notas de consulta de especialidad relevantes
  • Otra información pertinente

Medicamentos administrados profesionalmente

Community Health Plan of Washington (CHPW) requiere autorización previa para ciertos medicamentos administrados por profesionales. MCG Las pautas se utilizan para determinar la necesidad médica en ausencia de los Criterios de cobertura clínica de CHPW.

➔ Haga clic aquí para ver los medicamentos administrados profesionalmente y los beneficios de medicamentos médicos

Equipo médico duradero y otros suministros

El equipo médico y otros suministros requieren autorización previa para determinar la necesidad médica. La cobertura está determinada por criterios nacionales o locales descritos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si no hay ninguno disponible, CHPW utiliza los criterios de cobertura clínica (consulte las políticas a continuación).

El equipo médico se define de la siguiente manera:

Equipo médico duradero

El equipo médico duradero que se considera duradero es el que puede soportar un uso repetido, como el tipo de artículo que se alquila. Los suministros médicos de naturaleza prescindible, como compresas para incontinencia, compresas de lana de cordero, catéteres, vendas, medias elásticas, mascarillas quirúrgicas, sábanas y bolsas, no se consideran "duraderos" en el sentido de la definición. Hay otros artículos que, aunque duraderos por naturaleza, pueden pertenecer a otras categorías de cobertura, como suministros y aparatos ortopédicos y prótesis. Los artículos ortopédicos y protésicos incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales.

Equipo Médico

El equipo médico se define como el equipo que se utiliza principalmente y habitualmente con fines médicos y, por lo general, no es útil en ausencia de enfermedad o lesión. En la mayoría de los casos, no se necesitará documentación para respaldar si un elemento específico del equipo es de naturaleza médica. Sin embargo, algunos casos requerirán documentación que incluiría el asesoramiento de organizaciones e instalaciones médicas locales y especialistas en el campo de la medicina física y la rehabilitación. Si el equipo es nuevo en el mercado, puede ser necesario, antes de buscar asesoramiento profesional, obtener información del proveedor o fabricante que explique el diseño, el propósito, la eficacia y el método de uso del equipo en el hogar, así como los resultados de cualquier prueba o estudio clínico que se haya realizado.

CHPW considera que el equipo médico duradero (DME), los aparatos ortopédicos y las prótesis son médicamente necesarios cuando se cumplen los criterios aplicables. Los artículos DME tienen las siguientes características y deben cumplir los siguientes requisitos:

  • Es recetado por un médico
  • La orden contiene la firma del médico, no un sello.
  • Puede soportar el uso repetido
  • Se utiliza principalmente y habitualmente para un propósito médico.
  • Es apropiado para su uso en el lugar o la residencia del cliente.
  • Cumple con la definición de DME

Excepciones: la orden de DME puede ser firmada por un proveedor que no sea un médico en determinadas circunstancias:

  • Administración o control de medicamentos (como pruebas de glucosa en sangre, control continuo de glucosa o bombas de insulina) o infusiones en el hogar
  • Suministros respiratorios (como mascarilla o tubo CPAP)
  • Sacaleches
  • Solicitudes de DME mientras el miembro se encuentra en un centro (SNF, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda a largo plazo u hospital. Se requerirá la firma para los miembros que se encuentren bajo custodia, hogar familiar para adultos o atención a largo plazo.

Ciertos equipos médicos duraderos, prótesis y suministros médicos requieren autorización previa. A continuación, se muestra un ejemplo de elementos comunes que requieren autorización. Tenga en cuenta que esta no es una lista exhaustiva.

  • Estimuladores de crecimiento óseo
  • Dispositivos de compresión torácica
  • C-Pap / Bi-Pap
  • Nutrición enteral (21 años o más)
  • Bombas enterales
  • Camas de hospital y accesorios
  • Oxígeno
  • Ventiladores
  • Silla de ruedas / Scooters
  • Wound Vac

Consideraciones especiales

Alquiler: CHPW sigue las pautas de HCA al aplicar tarifas de alquiler de DME para la eventual compra de un dispositivo. (Algunos DME son solo para compra. Deben verificarse las reglas relativas al alquiler frente a la compra).

Reparar:

  • La reparación de cualquier DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
  • La reparación se considera solo para equipos propiedad del cliente después de la expiración del período de garantía. Cualquier reparación de DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
  • Es responsabilidad del proveedor verificar la cobertura de la garantía antes de enviar una solicitud de reparación de DME. La cobertura de la garantía se revisará, junto con el costo de reparación, en el momento de la evaluación para la autorización previa.
  • Las reparaciones no requieren una evaluación cara a cara con el médico, pero sí requieren la firma del médico en la orden.

Reemplazo:

  • El reemplazo de cualquier DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
  • Cualquier solicitud de reemplazo de DME debe incluir documentación de una evaluación actual (dentro de los 3 meses) cara a cara por parte del médico tratante y el terapeuta, según corresponda, que demuestre la necesidad médica del dispositivo por parte del miembro.
  • CHPW no paga el reemplazo de equipos, dispositivos o suministros que se hayan vendido, regalado, perdido, roto, destruido o robado como resultado del descuido, negligencia, imprudencia, intención deliberada o uso indebido del cliente, a menos que se permita lo contrario. bajo las reglas del programa HCA.

Puede encontrar más información sobre las pautas de atención para equipos médicos duraderos. en esta política.

Criterios de cobertura clínica

Para ver las Políticas de administración de la utilización de los beneficios de medicamentos médicos, visite la página de Autorización previa.

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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