Autorización previa de salud física

Revise las pautas de utilización médica y quirúrgica para obtener una descripción general de los servicios que requieren autorización previa.

➔ Lista de autorización previa médica y quirúrgica y pautas de utilización

Ciertos procedimientos pueden requerir autorización previa, como los de pruebas genéticas, servicios ambulatorios y especializados, trasplantes, imágenes/radiología, procedimientos quirúrgicos y servicios para pacientes internados. Los tratamientos sujetos a autorización previa incluyen equipo médico duradero, prótesis, suministros médicos, servicios y medicamentos de investigación experimental y atención médica en el hogar.

Al enviar una solicitud de autorización previa para cualquiera de estos ejemplos, debe presentar la documentación adecuada para respaldar la toma de decisiones y demostrar la necesidad médica.

Los documentos relevantes incluyen:

• Historial actual del paciente y / o notas del examen físico que demuestren el problema
• Resultados relevantes de laboratorio o radiología
• Notas de consulta de especialidad relevantes
• Otra información pertinente

Medicamentos administrados profesionalmente

Community Health Plan of Washington (CHPW) requiere autorización previa para ciertos medicamentos administrados por profesionales. MCG Las pautas se utilizan para determinar la necesidad médica en ausencia de los Criterios de cobertura clínica de CHPW.

➔ Haga clic aquí para ver los medicamentos administrados profesionalmente y los beneficios de medicamentos médicos

Equipo médico duradero y otros suministros

Algunos equipos médicos y otros suministros requieren autorización previa para determinar la necesidad médica. La cobertura está determinada por los criterios nacionales o locales descritos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si no hay ninguno disponible, CHPW utiliza los Criterios de cobertura clínica (consulte las políticas a continuación).

El equipo médico se define de la siguiente manera:

Equipo médico duradero

El equipo médico duradero que se considera duradero es el que puede soportar un uso repetido, como el tipo de artículo que se alquila. Los suministros médicos de naturaleza prescindible, como compresas para incontinencia, compresas de lana de cordero, catéteres, vendas, medias elásticas, mascarillas quirúrgicas, sábanas y bolsas, no se consideran "duraderos" en el sentido de la definición. Hay otros artículos que, aunque duraderos por naturaleza, pueden pertenecer a otras categorías de cobertura, como suministros y aparatos ortopédicos y prótesis. Los artículos ortopédicos y protésicos incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales.

Equipo Médico

El equipo médico se define como el equipo que se utiliza principalmente y habitualmente con fines médicos y, por lo general, no es útil en ausencia de enfermedad o lesión. En la mayoría de los casos, no se necesitará documentación para respaldar si un elemento específico del equipo es de naturaleza médica. Sin embargo, algunos casos requerirán documentación que incluiría el asesoramiento de organizaciones e instalaciones médicas locales y especialistas en el campo de la medicina física y la rehabilitación. Si el equipo es nuevo en el mercado, puede ser necesario, antes de buscar asesoramiento profesional, obtener información del proveedor o fabricante que explique el diseño, el propósito, la eficacia y el método de uso del equipo en el hogar, así como los resultados de cualquier prueba o estudio clínico que se haya realizado.

CHPW considera que el equipo médico duradero (DME), los aparatos ortopédicos y las prótesis son médicamente necesarios cuando se cumplen los criterios aplicables. Los artículos DME tienen las siguientes características y deben cumplir los siguientes requisitos:

• Es recetado por un médico
• La orden contiene la firma del médico, no un sello.
• Puede soportar el uso repetido
• Se utiliza principalmente y habitualmente para un propósito médico.
• Es apropiado para su uso en el lugar o la residencia del cliente.
• Cumple con la definición de DME

Excepciones: la orden de DME puede ser firmada por un proveedor que no sea un médico en determinadas circunstancias:

• Administración o control de medicamentos (como pruebas de glucosa en sangre, control continuo de glucosa o bombas de insulina) o infusiones en el hogar
• Suministros respiratorios (como mascarilla o tubo CPAP)
• Sacaleches
• Solicitudes de DME mientras el miembro se encuentra en un centro (SNF, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda a largo plazo u hospital. Se requerirá la firma para los miembros que se encuentren bajo custodia, hogar familiar para adultos o atención a largo plazo.

Ciertos equipos médicos duraderos, prótesis y suministros médicos requieren autorización previa. A continuación, se muestra un ejemplo de elementos comunes que requieren autorización. Tenga en cuenta que esta no es una lista exhaustiva.

• Estimuladores de crecimiento óseo
• Dispositivos de compresión torácica
• C-Pap / Bi-Pap
• Nutrición enteral (21 años o más)
• Bombas enterales
• Camas de hospital y accesorios
• Ventiladores
• Silla de ruedas / Scooters
• Aspirador de heridas

Consideraciones especiales

Alquiler: CHPW puede aplicar tarifas de alquiler para la eventual compra de un dispositivo. Algunos DME solo se pueden comprar. Deben revisarse las reglas con respecto al alquiler frente a la compra.

Reparar:

• La reparación de cualquier DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
• La reparación se considera solo para equipos propiedad del cliente después de la expiración del período de garantía. Cualquier reparación de DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
• Es responsabilidad del proveedor verificar la cobertura de la garantía antes de enviar una solicitud de reparación de DME. La cobertura de la garantía se revisará, junto con el costo de reparación, en el momento de la evaluación para la autorización previa.
• Las reparaciones no requieren una evaluación cara a cara con el médico, pero sí requieren la firma del médico en la orden.

Reemplazo:

• El reemplazo de cualquier DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
• Cualquier solicitud de reemplazo de DME debe incluir documentación de una evaluación actual (dentro de los 3 meses) cara a cara por parte del médico tratante y el terapeuta, según corresponda, que demuestre la necesidad médica del dispositivo por parte del miembro.
• CHPW no paga por el reemplazo de equipos, dispositivos o suministros que hayan sido vendidos, regalados, perdidos, rotos, destruidos o robados como resultado del descuido, negligencia, imprudencia, intención deliberada o mal uso del cliente.

Puede encontrar más información sobre las pautas de atención para equipos médicos duraderos. en esta política.

Criterios de cobertura clínica

Para ver las Políticas de administración de la utilización de los beneficios de medicamentos médicos, visite la página de Autorización previa.