Autorización previa de comportamiento - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Autorización previa de comportamiento

El tratamiento para problemas de salud del comportamiento puede requerir autorización o notificación previa. Los miembros necesitarán referencias para los servicios de administración de cuidados intensivos para programas ambulatorios de alta intensidad. La evaluación inicial y la consulta ambulatoria y las derivaciones se realizan caso por caso.

  • Todos los servicios facturados deben cumplir con los requisitos de necesidad médica, independientemente de los requisitos de autorización.
  • Todos los servicios proporcionados por un proveedor no contratado requieren autorización previa.

Revise las pautas de utilización de la salud del comportamiento para obtener una descripción general de los servicios que requieren autorización previa.

➔ Pautas de utilización de salud conductual de 2021.

Los servicios de emergencia no requieren autorización previa

Los servicios de emergencia para la salud del comportamiento se definen de la siguiente manera.

Psiquiátrico: Cuando el paciente es un peligro para sí mismo, para los demás o está gravemente discapacitado.

Médico: Una condición médica con síntomas agudos de gravedad suficiente que la ausencia de atención médica inmediata puede resultar en poner la salud de la persona o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o su feto, en grave peligro o grave. deterioro de las funciones corporales o disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Para la hospitalización de pacientes internos y los programas ambulatorios de alta intensidad, se requiere notificación.

Hospitalización para pacientes internados Servicios para pacientes internados por trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias (SUD)

Tipos de servicios:

  • Atención psiquiátrica aguda para pacientes hospitalizados
  • Evaluación y admisión al tratamiento
  • Abstinencia aguda hospitalaria (desintoxicación)
  • Estabilización de crisis en entornos residenciales
  • Rehabilitación para pacientes hospitalizados, trastorno por uso de sustancias (SUD)
  • Centro de tratamiento residencial para pacientes hospitalizados, psiquiátrico
  • Centro de tratamiento residencial para pacientes hospitalizados, SUD
  • Cualquier servicio basado en instalaciones que brinde servicios las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

Programas ambulatorios de alta intensidad

Se requiere notificación durante los primeros 6 meses, seguida de una revisión simultánea en curso y una autorización para extender más allá de los 6 meses.

Tipos de servicios:

  • Programa de hospitalización parcial (PHP)
  • Programa de tratamiento diurno
  • Programa COMET

requerimientos generales

  • Todos los ensayos clínicos requieren aprobación
  • Todo tratamiento de trastornos por uso de sustancias para pacientes hospitalizados y ambulatorios para pacientes de Medicare requiere autorización previa.
  • Todos los códigos no listados con un cargo superior a $ 500 requieren una autorización previa.

Servicios de Salud Mental

  • Servicios psiquiátricos electivos para pacientes hospitalizados (atención administrada integrada / BHSO)
  • Terapia electroconvulsiva
  • Estimulación magnética transcraneal repetitiva (RTMS)
  • Pruebas neuropsicológicas y pruebas psicológicas

Las pruebas psicológicas y neuropsicológicas requieren autorización previa.

➔ Descargue el formulario de solicitud antes de administrar el tratamiento

Criterios de cobertura clínica

➔ Criterios de cobertura clínica (incluida la última fecha de aprobación y el resumen del cambio)

 

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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