Autorización previa - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Previa autorización

La revisión de autorización previa es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual de acuerdo con los criterios o pautas establecidos. Utilizamos la autorización previa, la revisión concurrente y la revisión posterior para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica proporcionados. Esto se conoce como gestión de la utilización. Asegura la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.

Consulte las Pautas de cobertura nacional y / o Pautas de cobertura local. No obtener la autorización previa requerida puede resultar en un reclamo denegado. Los servicios están sujetos a cobertura de beneficios, limitaciones y exclusiones, como se describe en las pautas de cobertura del plan.

Nota: las actualizaciones de esta página para 2022 llegarán pronto. A continuación, encontrará la información de 2021.

Los proveedores deben enviar solicitudes de autorización previa a través de nuestro portal de administración de atención, JIVA. En el portal, puede verificar la elegibilidad y el estado de autorización, imprimir cartas de aprobación y enviar solicitudes en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para problemas de registro o asistencia técnica, comuníquese con Soporte del portal en [correo electrónico protegido].

Portal de acceso  Solicitar cuenta del portal

Listas de autorización previa y pautas de utilización

Revise nuestras pautas de utilización actuales para cada área que requiera autorización previa. Estas listas proporcionan información sobre los requisitos de notificación para la hospitalización de pacientes hospitalizados, los programas para pacientes ambulatorios y los requisitos generales de autorización y la fecha límite. Las listas de Autorización previa no son exhaustivas. Los servicios están sujetos a cobertura de beneficios, limitaciones y exclusiones. Comuníquese con Servicio al cliente para verificar los beneficios y la cobertura de los miembros. También puede verificar la cobertura en el Portal de gestión de la atención. Para conocer las limitaciones de la cobertura de Medicare, consulte las Pautas de cobertura nacional y / o Pautas de cobertura local.

Seleccione su tipo de autorización previa:

Autorización previa de salud conductual

El tratamiento para la atención de salud mental, incluidos los programas para pacientes ambulatorios, el análisis de comportamiento aplicado y el abuso de sustancias, puede requerir autorización o notificación previa. Si no está seguro de si un servicio está cubierto, consulte las pautas de utilización de los servicios de salud conductual.

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Autorización previa de farmacia

Algunos medicamentos, incluidos los administrados por profesionales, requieren autorización previa. Encuentre información sobre terapia escalonada, administración de medicamentos o anulación del límite de cantidad. Acceda a una lista actualizada de farmacias de la red y averigüe qué medicamentos están cubiertos en el formulario.

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Autorización previa de salud física

Ciertos servicios, procedimientos o tratamientos pueden requerir autorización previa. La mayoría de los servicios para pacientes hospitalizados están cubiertos, pero no todos. Los pacientes deberán cumplir con ciertos requisitos para que se les otorguen autorizaciones previas. Los suministros médicos, el equipo médico duradero y las prótesis también pueden requerir autorización previa. Los representantes de servicios del proveedor pueden ayudar a verificar los beneficios y la cobertura.

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Recursos y formularios adicionales

Formularios

Si prefiere enviar por fax sus solicitudes de autorización previa, complete el formulario correspondiente y envíelo por fax al número que figura en el formulario. Si no ve el formulario correspondiente en la lista, marque la casilla Recursos del proveedor .

Criterios de cobertura clínica

Usamos varios recursos para determinar si una intervención específica es médicamente necesaria. Cada caso se evalúa utilizando los criterios adecuados, teniendo también en cuenta la información del caso individual.

Confiamos en las Directrices MCG reconocidas a nivel nacional como la fuente principal de recomendaciones basadas en evidencia para la cobertura clínica. Además, hemos creado Criterios de Cobertura Clínica (CCC) para situaciones que no se abordan en las Pautas de MCG. Para las decisiones de necesidad médica de salud conductual, utilizamos los criterios del Sistema de utilización del nivel de atención para los servicios psiquiátricos y de adicciones (LOCUS), los criterios de MCG y los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM) para los trastornos por uso de sustancias. Puede consultar los documentos LOCUS / CALOCUS que se proporcionan a continuación.

CHPW utiliza las determinaciones de cobertura nacional (NCD) y las determinaciones de cobertura local (LCD) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicare (CMS), si están disponibles. Los NCD y LCD están disponibles a través de Noridian, el contratista de pago por servicio de Medicare de Washington, o se puede acceder a ellos en el sitio web de CMS. Si los criterios de CMS no están disponibles, entonces se utilizan las Directrices MCG y / o los CCC de CHPW.

Nuestros directores médicos tomarán en consideración la edad del afiliado, la situación social, las comorbilidades y la disponibilidad de servicios dentro de la comunidad al tomar las determinaciones de revisión de utilización. Estas pautas están disponibles para referencia a continuación.

También puede acceder a los criterios en línea a través del Portal de gestión de la atención.

Requisitos generales y exenciones de responsabilidad

Los servicios para un programa específico pueden no ser un beneficio cubierto. Verifique en línea a través de HealthMAPS, El contacto Servicio al Cliente, o consultar el Cuadrículas de beneficios para miembros.

Documentación necesaria para respaldar la toma de decisiones.

Proporcione documentación con la solicitud para respaldar la necesidad médica. Ejemplos de documentos apropiados incluyen:

  • Historial actual y / o notas de exámenes médicos que abordan el problema y la necesidad de los servicios solicitados. Actual significa dentro de los últimos seis meses, o más recientemente dependiendo de la condición.
  • Resultados relevantes de laboratorio y / o radiología.
  • Notas de consulta de especialidad relevantes.
  • Otra información pertinente.
Hospitalización hospitalaria

CHPW requiere la notificación de todas las admisiones de pacientes hospitalizados, planificadas y urgentes, dentro de las 24 horas o el siguiente día hábil.

Todas las admisiones planificadas requieren autorización previa.

Información de autorización previa 2021

Cómo determina CHPW la autorización previa

Community Health Plan of Washington y sus proveedores utilizan pautas de atención escritas por expertos en el campo de la medicina y la salud del comportamiento. Estas pautas ayudan a los proveedores a saber cuándo usar ciertos tratamientos y qué problemas deben tener en cuenta. Para solicitar una copia de los criterios utilizados para tomar una decisión, comuníquese con el servicio al cliente los 7 días de la semana al 1-800-942-0247 de 8 am a 8 pm

Estos recursos pueden incluir MCG Guidelines®, determinaciones de cobertura de Medicare, estándares nacionales, la experiencia de profesionales certificados por la junta en las especialidades aplicables y documentos de criterios de cobertura clínica de Community Health Plan of Washington. Un revisor de pares apropiado (director médico, farmacéutico o director clínico asociado) está disponible para discutir cualquier autorización o denegación.

Seguimos estas reglas:
  • Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
  • Community Health Plan of Washington no recompensa a los proveedores ni a otras personas por denegar cobertura o atención.
  • Community Health Plan of Washington no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Administración de utilización a tomar decisiones que resulten en un uso inadecuado de la atención o los servicios.

¿Preguntas sobre el proceso de revisión de autorización previa?

Consulte nuestro la página de Preguntas Frecuentes para preguntas de autorización previa.

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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