Manejo de la salud

Brindar atención para manejar condiciones de salud complejas

Nuestro equipo de servicios de salud ofrece un enfoque sólido para evaluar la eficacia de la atención que reciben los miembros. Mediante la identificación de riesgos, necesidades y objetivos, desarrollamos planes de acción y brindamos niveles excepcionales de atención a nuestros miembros más vulnerables. Esto implica coordinar una variedad de servicios para asegurarse de que se satisfagan las necesidades de los miembros.

Monitoreamos el proceso de gestión de la salud con revisiones del uso de la atención, así como análisis que identifican el potencial para la coordinación de la atención y los miembros que pueden estar en riesgo de un uso inadecuado de los recursos de atención. Nuestros proveedores pueden acceder a recursos de gestión de la salud para pacientes de varias maneras, mediante solicitudes de autorización previa o mediante una derivación de gestión de la atención.

Los proveedores pueden derivar pacientes utilizando el Formulario de derivación para la administración de la atención. Envíe por fax el formulario completo a 206-642-7073 o envíe una copia escaneada por correo electrónico a [email protected].

Programas de servicios de salud

Ofrecemos una variedad de programas que siguen pautas específicas para garantizar que nuestros servicios de atención médica sean eficientes y efectivos. Nuestro equipo de servicios de salud utiliza pautas clínicas y basadas en evidencia como herramientas en el proceso de gestión de la salud.

El equipo de servicios de salud está formado por personal clínico y no clínico en las siguientes áreas:

• Manejo de la Atención
• Referencias de SSI y SNAP
• Gestión de utilización / Autorización previa
• Hogares de salud
• Medicamentos

Continuidad y transición de la atención

De vez en cuando, los beneficios de los miembros pueden transferirse de un plan o proveedor de atención primaria a otro o vencer durante el curso del tratamiento mediante la terminación del contrato, la cancelación de la inscripción o el agotamiento de los beneficios disponibles. En momentos como estos, promovemos la continuidad y la transición fluidas y sin problemas de la atención médicamente necesaria y la integración de los servicios. De esta manera, no se interrumpe la atención del miembro ni los medicamentos recetados mientras se esfuerza por preservar la relación entre los miembros y los proveedores durante todo el proceso.

El personal de Servicios de salud trabajará directamente con los miembros para facilitar los esfuerzos de coordinación de los proveedores para ayudar a la continuidad y la transición a otra atención cuando sea necesario. Ellos se pondrán en contacto con las agencias de la comunidad o harán referencias a la asistencia pública según sea apropiado y autorizado por el miembro. También están disponibles para ayudar a los proveedores a coordinar los servicios y programas adecuados disponibles para los miembros a partir de recursos como:

• Gerentes de atención
• Servicios de transporte e interpretación
• Servicios dentales
• Hogares de salud
• Redes regionales de apoyo para servicios de salud mental
• Servicios para trastornos por uso de sustancias
• Servicios para personas mayores y discapacitadas, incluidos los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad
• Centros de enfermería especializada y programas residenciales comunitarios
• Servicios del Departamento de Salud y Jurisdicción de Salud Local

Criterios y pautas de gestión de la atención clínica

• Criterios de cobertura clínica (usado para decidir la necesidad médica)
• Pautas de práctica clínica (usado para determinar el plan de tratamiento)
• Manual del proveedor
• Formulario de notificación de diálisis

Seguimos estas reglas:

• Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
• CHPW no recompensa a los proveedores ni a otros por negar cobertura o atención.
• CHPW no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Administración de utilización a tomar decisiones que resulten en un uso insuficiente de la atención o los servicios.

Los miembros del personal están disponibles para discutir el proceso de administración de la salud, y los revisores de pares apropiados (director médico, farmacéutico o director clínico asociado) están disponibles para discutir las autorizaciones o denegaciones de la administración. Las políticas y / o criterios clínicos relevantes están disponibles a pedido.

Para ponerse en contacto con nuestro personal y revisores pares, llame al 1-800-942-0247 (Retransmisión TTY: Marque 711).