Gestión de la salud - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Manejo de la salud

Brindar atención para manejar condiciones de salud complejas

Nuestro equipo de servicios de salud ofrece un enfoque sólido para evaluar la eficacia de la atención que reciben los miembros. Mediante la identificación de riesgos, necesidades y objetivos, desarrollamos planes de acción y brindamos niveles excepcionales de atención a nuestros miembros más vulnerables. Esto implica coordinar una variedad de servicios para asegurarse de que se satisfagan las necesidades de los miembros.

Supervisamos el proceso de administración de la salud con revisiones del uso de la atención, así como con análisis que identifican el potencial para la coordinación de la atención, el manejo de enfermedades y los miembros que pueden estar en riesgo de un uso inadecuado de los recursos de atención. Nuestros proveedores pueden acceder a los recursos de gestión de la salud para los pacientes de varias formas, mediante solicitudes de autorización previa o mediante una derivación de gestión de casos.

Los proveedores pueden derivar pacientes utilizando el Formulario de derivación de administración de casos. Envíe por fax el formulario completo al 206-642-7073 o envíe una copia escaneada por correo electrónico a [correo electrónico protegido]

Programas de servicios de salud

Ofrecemos una variedad de programas que siguen pautas específicas para garantizar que nuestros servicios de atención médica sean eficientes y efectivos. Nuestro equipo de servicios de salud utiliza pautas clínicas y basadas en evidencia como herramientas en el proceso de gestión de la salud.

El equipo de servicios de salud está formado por personal clínico y no clínico en las siguientes áreas:

  • Gestión de casos
  • Referencias de SSI y SNAP
  • Gestión de utilización / Autorización previa
  • Programa de asesoría en salud
  • Hogares de salud
  • Gestión de la utilización
  • Programa de revisión y coordinación de pacientes (PRC).

Continuidad y transición de la atención

De vez en cuando, los beneficios de los miembros pueden transferirse de un plan o proveedor de atención primaria a otro o vencer durante el curso del tratamiento mediante la terminación del contrato, la cancelación de la inscripción o el agotamiento de los beneficios disponibles. En momentos como estos, promovemos la continuidad y la transición fluidas y sin problemas de la atención médicamente necesaria y la integración de los servicios. De esta manera, no se interrumpe la atención del miembro ni los medicamentos recetados mientras se esfuerza por preservar la relación entre los miembros y los proveedores durante todo el proceso.

El personal de Servicios de salud trabajará directamente con los miembros para facilitar los esfuerzos de coordinación de los proveedores para ayudar a la continuidad y la transición a otra atención cuando sea necesario. Ellos se pondrán en contacto con las agencias de la comunidad o harán referencias a la asistencia pública según sea apropiado y autorizado por el miembro. También están disponibles para ayudar a los proveedores a coordinar los servicios y programas adecuados disponibles para los miembros a partir de recursos como:

  • Gerentes de atención
  • Servicios de transporte e interpretación
  • Servicios dentales
  • Hogares de salud
  • Redes regionales de apoyo para servicios de salud mental
  • Servicios para trastornos por uso de sustancias
  • Servicios para personas mayores y discapacitadas, incluidos los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad
  • Centros de enfermería especializada y programas residenciales comunitarios
  • Servicios del Departamento de Salud y Jurisdicción de Salud Local

Programa de revisión y coordinación de pacientes (PRC)

El Programa de Revisión y Coordinación de Pacientes (PRC) ayuda a los miembros a usar sus servicios médicos de manera segura y apropiada.

Algunos miembros reciben atención de varios médicos diferentes y usan diferentes farmacias. Es posible que usen mucho la sala de emergencias. Pueden tener una gran cantidad de los mismos medicamentos. Cuando la atención no está coordinada, puede ser peligroso. A veces colocamos a estas personas en la República Popular China debido a estos factores. Los miembros deben cumplir con los criterios identificados en WAC 182-501-0135 para ser elegibles para este programa.

Los miembros seleccionados para PRC deben elegir un proveedorfarmaciay hospital. Si el miembro no elige proveedores, los elegiremos para el miembro. Los miembros de PRC deben acudir únicamente a estos proveedores. Si un miembro de PRC acude a otro proveedor sin una remisión, el miembro debe pagar por el servicio.

Un proveedor de atención primaria se asegura de que la atención médica y las recetas estén coordinadas para la salud y seguridad del miembro. PRC lo hace posible. Los miembros permanecen en el programa PRC durante al menos 2 años según lo determine la ley estatal.

Criterios y pautas de gestión de la atención clínica

Seguimos estas reglas:

  • Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
  • CHPW no recompensa a los proveedores ni a otros por negar cobertura o atención.
  • CHPW no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Administración de utilización a tomar decisiones que resulten en un uso insuficiente de la atención o los servicios.

Los miembros del personal están disponibles para discutir el proceso de administración de la salud, y los revisores de pares apropiados (director médico, farmacéutico o director clínico asociado) están disponibles para discutir las autorizaciones o denegaciones de la administración. Las políticas y / o criterios clínicos relevantes están disponibles a pedido.

Para ponerse en contacto con nuestro personal y revisores pares, llame al 1-800-942-0247 (Retransmisión TTY: Marque 711).

SABÍAS...?

Entrenamiento requerido

Los proveedores deben completar una capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso dentro de los 90 días posteriores a la contratación con CHPW y, posteriormente, anualmente. Todo el personal de la clínica, incluidos los directores ejecutivos, los líderes sénior, los gerentes, el personal administrativo / administrativo, los médicos y otro personal clínico, deben recibir esta capacitación. Los cursos de formación están disponibles en el Sitio web de CMS Medicare Learning Network.

Más información se puede encontrar en nuestro Manual del proveedor.

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