La autorización previa garantiza que esté recibiendo la atención adecuada
Su seguro no cubre automáticamente todos los procedimientos, medicamentos recetados, equipo médico u otros servicios que pueda necesitar. Su proveedor de salud deberá presentar una autorización previa para ciertos servicios, medicamentos y equipos.
No es necesario que envíe una solicitud de autorización previa. Su médico trabajará con nuestro equipo en Community Health Plan of Washington (CHPW) para determinar si se cubrirá un servicio. Su proveedor de salud está a cargo de enviar solicitudes de autorización previa a CHPW. Sin embargo, es su responsabilidad cumplir con las solicitudes.
Para explorar los servicios y tratamientos comunes que requieren autorización previa, consulte las Listas de autorización previa y las Pautas de utilización disponibles en nuestro Página de autorización previa del proveedor.
¿Cómo decide CHPW si aprueba o rechaza una solicitud?
Community Health Plan of Washington y sus proveedores utilizan pautas para la atención escritas por expertos en el campo de la medicina y la salud del comportamiento. Estas pautas ayudan a los proveedores a saber cuándo usar ciertos tratamientos y qué problemas deben tener en cuenta. Si se rechazó la solicitud de autorización previa de su médico, tiene derecho a apelar la decisión. Enviar una apelación significa que reconsideraremos nuestra decisión. Obtenga más información sobre el proceso de apelaciones.
Para solicitar una copia de los criterios utilizados para tomar una decisión, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (Retransmisión TTY: Marque 711) los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes.
Cobertura de medicamentos recetados
El beneficio de medicamentos recetados de su plan no cubre todos los medicamentos. Algunos pueden requerir autorización previa antes de que los cubramos. Vea una lista de medicamentos que están cubiertos con su cobertura de medicamentos recetados. Cualquier medicamento que no aparezca en nuestros formularios requiere autorización previa. Consulte nuestro página de beneficios de medicamentos recetados para obtener más información.
Si actualmente está tomando un medicamento que no aparece en el formulario, puede solicitar a CHPW Medicare Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Haga clic para obtener más información sobre excepciones y determinaciones de cobertura.
Cómo evaluamos las nuevas tecnologías
Community Health Plan of Washington se compromete a mantenerse al día con las nuevas tecnologías. Esto significa que revisamos nuevas pruebas, medicamentos, tratamientos y dispositivos, y nuevas formas de utilizar las pruebas, los medicamentos, los tratamientos y los dispositivos actuales.
Las nuevas tecnologías se evalúan de forma continua. Están aprobados en base a estándares que protegen la seguridad del paciente.
Manejamos solicitudes de nuevas tecnologías de manera oportuna. Se tramitarán como solicitudes de autorización previa. Todas las solicitudes están sujetas a los beneficios actuales y a las limitaciones de cobertura. Los miembros a los que se les niega un servicio o una remisión tienen derecho a presentar una apelación.
Para obtener más información sobre el proceso de decisión o si una nueva tecnología específica está cubierta por Community Health Plan of Washington, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (Retransmisión TTY: Marque 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. M. A 8:00 p. M.
Preguntas frecuentes sobre autorización previa de miembros
¿Necesito enviar solicitudes de autorización previa?
No, para cualquier servicio o medicamento que necesite aprobación, su proveedor sabe cómo enviarnos una autorización.
Recibí un tratamiento específico en el pasado, pero ahora no está cubierto por mi plan. ¿Qué puedo hacer?
Para los servicios médicamente necesarios, una autorización previa actúa como una guía de lo que el seguro cubrirá y no cubrirá. Puede haber un tratamiento alternativo, como un medicamento recetado o un servicio similar, que esté cubierto por el plan. En ese caso, su médico lo cambiará a este servicio. Sin embargo, si necesita un tratamiento específico que no está cubierto actualmente, puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Tomaremos en cuenta sus necesidades de salud cuando tomemos nuestra decisión. Obtenga más información sobre las excepciones a la cobertura.
La solicitud de mi médico para un tratamiento que necesito fue rechazada. Hay algo que pueda hacer
Sí, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud para reconsiderar una decisión que se tomó. Descubra cómo enviar uno.
¿Tienes alguna pregunta o necesita ayuda?
El personal de Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) está disponible para analizar este proceso o cualquier problema de UM en 1-800-942-0247 (TTY: marcar 711). Si lo solicita, se proporcionará asistencia lingüística de forma gratuita.
¿Sabía que ciertos medicamentos recetados están disponibles como suministro de 90 días? Los medicamentos que toma a largo plazo para controlar su salud se denominan “medicamentos de mantenimiento”. Un suministro de 90 días hace que sea más fácil seguir tomando el medicamento que necesita para sentirse mejor. También puede ser elegible para recibir sus medicamentos a largo plazo a través de la entrega a domicilio gratuita.
