Quejas formales y apelaciones - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Quejas y apelaciones

Como miembro, tiene derecho a presentar una queja si tiene un problema o una inquietud sobre la atención que recibe con nuestros proveedores o la cobertura de atención médica de nuestro plan. Nos tomamos en serio sus inquietudes y las consideramos oportunidades para mejorar el servicio y la atención.

Manual de políticas de apelaciones y quejas formales

El Manual de políticas de apelaciones y reclamos de Medicare Advantage (MA) está diseñado para ayudarlo a comprender sus derechos cuando tiene un reclamo, cómo presentar una apelación o reclamo y cómo funcionan los procesos de apelación y reclamo.

Para los planes MA 1, 2, 3, 4 y No Rx:

Para MA Dual Plan (HMO SNP):

Ver el manual de políticas de apelaciones y quejas formales de 2021

Siempre tiene la opción de comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) directamente con sus inquietudes llamando al 1-800-MEDICARE (TTY: 1-877-486-2048) o enviando un Formulario de queja de Medicare.

Quejas formales, apelaciones y determinaciones de cobertura

¿Qué son las quejas formales, las apelaciones y las determinaciones de cobertura?

A queja es una queja. Puede presentar una queja ante su plan de salud si no está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que recibe en nuestras clínicas, si tiene problemas para recibir atención o problemas de facturación.

CHPW mantendrá su reclamo en privado. Le informaremos que recibimos su reclamo dentro de dos días hábiles e intentaremos resolver su reclamo de inmediato. Resolveremos su reclamo dentro de los 45 días y le informaremos lo sucedido.
Ejemplos de quejas

Por ejemplo, presentaría una queja si tiene inquietudes sobre cosas como:

  • la calidad de su cuidado
  • tiempos de espera para citas o en la sala de espera
  • el comportamiento de su proveedor
  • la capacidad de comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita
  • la limpieza o condición del consultorio de su proveedor
  • la cortesía de los servicios que le brindamos

An apelar es cuando desea que reconsideremos una decisión que hemos tomado sobre los beneficios que cubre su plan o lo que pagaremos. Puede solicitar una apelación cuando se ha denegado un servicio o una remisión.
Ejemplos de apelaciones

Por ejemplo, puede apelar si cree que:

  • no aprobará el pago de la atención que crea que debería estar cubierta
  • está deteniendo el pago de la atención que necesita
  • o no ha pagado por un procedimiento o servicio médico en particular que cree que debería estar cubierto
A determinación de cobertura es el primer paso que toma para solicitar una decisión sobre un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. Cuando tomamos una determinación de cobertura, tomamos la decisión de pagar o no un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo. También puede solicitar una determinación de cobertura para un medicamento recetado de la Parte D a través del proceso de apelación.

Cómo presentar su solicitud

Hay dos tipos de solicitudes: estándar y expedita (más rápido). Si usted o su proveedor creen que esperar una decisión pondría en riesgo su salud, puede solicitar una solicitud acelerada. Si cree que necesitamos ver información adicional, debe enviárnosla rápidamente. Revisaremos su solicitud y tomaremos una decisión en 72 horas (tres días calendario). Si decidimos que su salud no está en riesgo, seguiremos el plazo habitual para tomar nuestra decisión. Obtenga más información sobre el proceso y lo que puede esperar a continuación.

Hay cuatro formas de presentar una queja, apelación o solicitud de determinación de cobertura:

  • Llame al nosotros en 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los siete días de la semana
  • Fax su formulario completo al 206-613-8983
  • Mail su solicitud por escrito o formulario a la dirección que se indica a continuación
  • Impartimos su solicitud por escrito o formulario en persona a la dirección que se indica a continuación

Plan de Salud Comunitaria de Washington
A la atención de: Coordinador de quejas de CHPW Medicare Advantage
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101

Le ayudamos. Para obtener ayuda con la presentación o para verificar el estado de su solicitud, comuníquese con el servicio al cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los siete días de la semana.

Formularios e información

Formularios

Encuentre los formularios y la información que pueda necesitar:

Nombrar a un representante

Un representante designado es un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona a quien usted autoriza a actuar en su nombre para obtener una queja, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar un representante, tanto usted como su representante deben completar el formulario a continuación y enviarlo por correo a Community Health Plan of Washington.

Nombramiento de representante | Nombramiento de un Representante | Nombramiento de representante (letra grande)

Defensor del beneficiario de Medicare

El Defensor del beneficiario de Medicare lo ayuda con quejas, quejas y solicitudes de información. Esta persona es un defensor que ayuda con las quejas y violaciones de derechos. El Defensor del Beneficiario de Medicare se asegura de que haya información disponible sobre lo siguiente:

  • Lo que necesita saber para tomar decisiones de atención médica adecuadas para usted
  • Sus derechos y protecciones bajo Medicare
  • Cómo puede resolver los problemas

Procesos y qué esperar

Obtenga más información sobre los procesos, los requisitos y los plazos de determinación de la cobertura, las apelaciones y las quejas a continuación. Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de CHPW al 1-800-942-0247 (TTY: 711).

Apelaciones

Si presenta una apelación, se seguirán ciertos pasos para procesar su solicitud. Si la decisión final en el proceso de apelación está de acuerdo con nuestra acción inicial, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación. A continuación, se muestran los pasos del proceso de apelación:

Paso 1: Apelación de CHPW Medicare Advantage
Tiene 60 días calendario después de la fecha de la carta de denegación de CHPW Medicare Advantage para solicitar una apelación. Usted o su representante pueden solicitar una apelación o pueden enviar información sobre su caso por teléfono, en persona, por escrito o por fax al 206-613-8983. En un plazo de 72 horas, le informaremos por escrito que recibimos su apelación.

Puede elegir a alguien, incluido un abogado o proveedor, para que lo represente y actúe en su nombre. Debe firmar un formulario de consentimiento que le permita a esta persona representarlo. CHPW Medicare Advantage no cubre ninguna tarifa o pago a sus representantes. Esa es tu responsabilidad.

Antes o durante la apelación, usted o su representante pueden revisar su expediente, registros médicos u otros documentos considerados en la apelación. Si desea copias de las pautas que usamos para tomar nuestra decisión, podemos entregárselas sin cargo. Mantendremos su apelación en privado. Le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro de los 14 días calendario, a menos que le digamos que necesitamos más tiempo. Nuestra revisión no tomará más de 28 días calendario, a menos que nos dé su consentimiento por escrito.

Paso 2: revisión independiente
Si CHPW Medicare Advantage mantiene la decisión de denegación después de la reconsideración, su apelación se enviará automáticamente a una Entidad de revisión independiente (IRE). La IRE procesará la reconsideración de la apelación dentro de los 30 días calendario.
Paso 3: Consejo de apelaciones de Medicare
Si no está de acuerdo con la decisión de la IRE, tiene 60 días para solicitar una audiencia con un juez de derecho administrativo de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. Solo puede solicitar esta apelación si el monto denegado en cuestión es mayor o igual a $ 160. No hay límite para el tiempo de procesamiento.

Si no está de acuerdo con esta decisión, puede apelar por cuarta vez ante los Consejos de apelaciones de Medicare. Tiene 60 días calendario para presentar la solicitud, desde el momento en que recibe la decisión de apelación de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. No hay límite para el tiempo de procesamiento.

Si no está de acuerdo con su decisión, tiene 60 días calendario para presentar una apelación ante el Tribunal Federal de Distrito. Solo puede alcanzar este nivel de apelación si la cantidad en cuestión es mayor o igual a $ 1,630. Usted es responsable de pagar los honorarios asociados con la designación de un abogado o un abogado para que lo represente.


Apelaciones estándar se procesan dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su solicitud, pero pueden extenderse a 44 días calendario si se necesita información adicional. Recibirá un aviso de nuestra decisión por escrito junto con cualquier explicación de respaldo.

Apelaciones aceleradas se procesan dentro de las 72 horas (tres días calendario). Si determinamos que su salud no está en riesgo, seguiremos el proceso de apelación estándar. Lo llamaremos de inmediato para informarle esa decisión y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos días calendario.

Quejas formales:

Solicitudes estándar de quejas generalmente se deciden dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su solicitud, pero pueden extenderse si se necesita información adicional. Las quejas formales presentadas verbalmente se responden verbalmente. Las quejas formales presentadas por escrito y todas las quejas sobre la calidad de la atención se responden por escrito. Decisiones sobre la Parte D solicitudes de quejas estándar de medicamentos recetados se realizan en un plazo de 30 días.

Decisiones sobre agravios acelerados se realizan dentro de las 72 horas (tres días calendario) posteriores a la recepción de la solicitud. Si determinamos que la queja debe ser estándar en su lugar, lo llamaremos de inmediato para informarle esa decisión y le daremos un seguimiento con una notificación por escrito dentro de los dos días calendario. Decisiones sobre la Parte D solicitudes de quejas formales aceleradas de medicamentos recetados se hacen en 24 horas.

Determinaciones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D:

Decisiones sobre apelaciones estándar para la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, la determinación se realiza en un plazo de 7 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su solicitud.

Decisiones sobre apelaciones aceleradas se realizan dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la apelación. Si determinamos que la apelación debe ser estándar en su lugar, lo llamaremos de inmediato para informarle esa decisión y le daremos seguimiento con un aviso por escrito dentro de los dos días calendario. Si su médico indica que esperar 72 horas podría dañar seriamente su salud, le daremos una decisión dentro de las 24 horas. Si no obtiene el apoyo de su médico para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso requiere una decisión rápida.

PARA SABER MÁS

Para obtener un número total de apelaciones y reclamos presentados ante CHPW Medicare Advantage, comuníquese con nuestro Servicio al cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711).

También puede obtener más información sobre lo que sucedió con las quejas formales presentadas ante CHPW Medicare Advantage leyendo nuestra Informe de apelaciones y quejas.

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