Como miembro, tiene derecho a presentar una queja si tiene un problema o una inquietud sobre la atención que recibe con nuestros proveedores o la cobertura de atención médica de nuestro plan. Nos tomamos en serio sus inquietudes y las consideramos oportunidades para mejorar el servicio y la atención.
Manual de políticas de apelaciones y quejas formales
El Manual de políticas de apelaciones y reclamos de Medicare Advantage (MA) está diseñado para ayudarlo a comprender sus derechos cuando tiene un reclamo, cómo presentar una apelación o reclamo y cómo funcionan los procesos de apelación y reclamo.
Manual de políticas de apelaciones y quejas de Medicare Advantage:
- Manual de políticas de apelaciones y quejas 2026 (inglés)
- Manual de políticas de apelaciones y quejas 2026 (español)
- Manual de políticas de apelaciones y quejas 2025 (inglés)
- Manual de políticas de apelaciones y quejas 2025 (español)
Siempre tiene la opción de comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) directamente con sus inquietudes llamando al 1-800-MEDICARE (TTY: 1-877-486-2048) o enviando un Formulario de queja de Medicare.
Quejas formales, apelaciones y determinaciones de cobertura
¿Qué son las quejas formales, las apelaciones y las determinaciones de cobertura?
A queja es una queja. Puede presentar una queja ante su plan de salud si no está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que recibe en nuestras clínicas, si tiene problemas para recibir atención o problemas de facturación.
CHPW mantendrá su reclamo en privado. Le informaremos que recibimos su reclamo dentro de dos días hábiles e intentaremos resolver su reclamo de inmediato. Resolveremos su reclamo dentro de los 45 días y le informaremos lo sucedido.
Ejemplos de quejas
Por ejemplo, presentaría una queja si tiene inquietudes sobre cosas como:
- la calidad de su cuidado
- tiempos de espera para citas o en la sala de espera
- el comportamiento de su proveedor
- la capacidad de comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita
- la limpieza o condición del consultorio de su proveedor
- la cortesía de los servicios que le brindamos
An apelar es cuando desea que reconsideremos una decisión que hemos tomado sobre los beneficios que cubre su plan o lo que pagaremos. Puede solicitar una apelación cuando se ha denegado un servicio o una remisión.
Ejemplos de apelaciones
Por ejemplo, puede apelar si cree que:
- no aprobará el pago de la atención que crea que debería estar cubierta
- está deteniendo el pago de la atención que necesita
- o no ha pagado por un procedimiento o servicio médico en particular que cree que debería estar cubierto
A determinación de cobertura es el primer paso que toma para solicitar una decisión sobre un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. Cuando tomamos una determinación de cobertura, tomamos la decisión de pagar o no un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo. También puede solicitar una determinación de cobertura para un medicamento recetado de la Parte D a través del proceso de apelación.
Cómo presentar su solicitud
Hay dos tipos de solicitudes: estándar además expedita (más rápido). Si usted o su proveedor creen que esperar una decisión pondría en riesgo su salud, puede solicitar una solicitud acelerada. Si cree que necesitamos ver información adicional, debe enviárnosla rápidamente. Revisaremos su solicitud y tomaremos una decisión en 72 horas (tres días calendario). Si decidimos que su salud no está en riesgo, seguiremos el plazo habitual para tomar nuestra decisión. Obtenga más información sobre el proceso y lo que puede esperar a continuación.
Hay cuatro formas de presentar una queja, apelación o solicitud de determinación de cobertura:
- Llame hoy nosotros en 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los siete días de la semana
- Fax su formulario completo al 206-652-7010.
Para apelaciones clínicamente urgentes, envíe por fax su formulario completo al 206-652-7011. - Correo su solicitud por escrito o formulario a la dirección que se indica a continuación
- Entregar su solicitud por escrito o formulario en persona a la dirección que se indica a continuación
Community Health Plan of Washington (CHPW)
A la atención de: Coordinador de quejas de CHPW Medicare Advantage
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101
Nosotros te podemos ayudar. Para obtener ayuda con la presentación o para verificar el estado de su solicitud, comuníquese con el servicio al cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los siete días de la semana.
Formularios e información
Forms
Encuentre los formularios y la información que pueda necesitar:
- Formularios médicos y de planes
- Formularios e información de autorización previa
- Formularios de medicamentos recetados
Nombrar a un representante
Un representante designado es un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona a quien usted autoriza a actuar en su nombre para obtener una queja, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar un representante, tanto usted como su representante deben completar el formulario a continuación y enviarlo por correo a Community Health Plan of Washington.
Defensor del beneficiario de Medicare
La Defensor del beneficiario de Medicare lo ayuda con quejas, quejas y solicitudes de información. Esta persona es un defensor que ayuda con las quejas y violaciones de derechos. El Defensor del Beneficiario de Medicare se asegura de que haya información disponible sobre lo siguiente:
- Lo que necesita saber para tomar decisiones de atención médica adecuadas para usted
- Sus derechos y protecciones bajo Medicare
- Cómo puede resolver los problemas
Procesos y qué esperar
Obtenga más información sobre los procesos, los requisitos y los plazos de determinación de la cobertura, las apelaciones y las quejas a continuación. Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de CHPW al 1-800-942-0247 (TTY: 711).
Apelaciones
Si presenta una apelación, se seguirán ciertos pasos para procesar su solicitud. Si la decisión final en el proceso de apelación está de acuerdo con nuestra acción inicial, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación. A continuación, se muestran los pasos del proceso de apelación:
Paso 1: Apelación de CHPW Medicare Advantage
Tiene 65 días naturales a partir de la fecha de la carta de rechazo de CHPW Medicare Advantage para solicitar una apelación. Usted o su representante pueden presentar una solicitud de apelación o proporcionar información sobre su caso por teléfono, en persona, por escrito o por fax a 206-652-7010.
Para apelaciones clínicamente urgentes, envíe por fax su formulario completo a 206-652-7011. Dentro 72 horasLe confirmaremos por escrito que hemos recibido su apelación. Puede elegir a alguien, incluido un abogado o proveedor, para que lo represente y actúe en su nombre. Debe firmar un formulario de consentimiento otorgando a esta persona autorización para representarlo.
CHPW Medicare Advantage no cubre honorarios ni pagos a sus representantes; esa es su responsabilidad. Antes o durante la apelación, usted o su representante pueden revisar su expediente, historial médico o cualquier otro documento considerado en la apelación. Si desea copias de las pautas utilizadas para tomar nuestra decisión, se las proporcionaremos sin costo alguno. Mantendremos la confidencialidad de su apelación. Le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro de... 30 días naturales para solicitudes estándar y 72 horas para apelaciones aceleradas, a menos que le notifiquemos que necesitamos más tiempo.
Nuestra revisión no tardará más de 30 días naturales a menos que proporcione consentimiento por escrito para una extensión.
Paso 2: revisión independiente
Si CHPW Medicare Advantage confirma la decisión de denegación después de su reconsideración de Nivel 1 de la Parte B o C, enviaremos automáticamente su apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) para una apelación de Nivel 2.
Si confirmamos la denegación después de su apelación de Nivel 1 de la Parte D, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación, lo que significa que su apelación pasa a la IRE para el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Le enviaremos una notificación por escrito que incluye cómo presentar una apelación de Nivel 2, los plazos que debe cumplir y cómo comunicarse con la IRE. La IRE procesará la reconsideración de la apelación dentro de 30 días naturales.
Paso 3: Audiencia administrativa
Si no está de acuerdo con la decisión del IRE, tiene 60 días Para solicitar una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA). Solo puede solicitar esta apelación si el monto denegado en cuestión es mayor o igual a $190. No hay límite para el tiempo de procesamiento.
Paso 4: Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
Si no está de acuerdo con esta decisión, puede apelar una cuarta vez ante el MAC. Tiene 60 días calendario para presentar la apelación, a partir de la fecha en que reciba la decisión de la OMHA. El proceso es ilimitado.
Los formularios de OMHA se pueden encontrar en la página web de formularios de OMHA: https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/filing-an-appeal/forms/index.html
Paso 5: Revisión judicial
Si no está de acuerdo con la decisión del MAC, tiene 60 días naturales Presentar una apelación ante el Tribunal Federal de Distrito. Solo puede llegar a este nivel de apelación si el monto en cuestión es mayor o igual a $1,900Usted es responsable de pagar los honorarios asociados con el nombramiento de un abogado o asesor legal para que lo represente.
Apelaciones estándar se procesan dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su solicitud, pero pueden extenderse a 44 días calendario si se necesita información adicional. Recibirá un aviso de nuestra decisión por escrito junto con cualquier explicación de respaldo.
Apelaciones aceleradas se procesan dentro de las 72 horas (tres días calendario). Si determinamos que su salud no está en riesgo, seguiremos el proceso de apelación estándar. Lo llamaremos de inmediato para informarle esa decisión y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos días calendario.
Quejas formales:
Solicitudes estándar de quejas generalmente se deciden dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su solicitud, pero pueden extenderse si se necesita información adicional. Las quejas formales presentadas verbalmente se responden verbalmente. Las quejas formales presentadas por escrito y todas las quejas sobre la calidad de la atención se responden por escrito. Decisiones sobre la Parte D solicitudes de quejas estándar de medicamentos recetados se realizan en un plazo de 30 días.
Decisiones sobre agravios acelerados se realizan dentro de las 72 horas (tres días calendario) posteriores a la recepción de la solicitud. Si determinamos que la queja debe ser estándar en su lugar, lo llamaremos de inmediato para informarle esa decisión y le daremos un seguimiento con una notificación por escrito dentro de los dos días calendario. Decisiones sobre la Parte D solicitudes de quejas formales aceleradas de medicamentos recetados se hacen en 24 horas.
Determinaciones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D:
Decisiones sobre apelaciones estándar para la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, la determinación se realiza en un plazo de 7 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su solicitud.
Decisiones sobre apelaciones aceleradas se realizan dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la apelación. Si determinamos que la apelación debe ser estándar en su lugar, lo llamaremos de inmediato para informarle esa decisión y le daremos seguimiento con un aviso por escrito dentro de los dos días calendario. Si su médico indica que esperar 72 horas podría dañar seriamente su salud, le daremos una decisión dentro de las 24 horas. Si no obtiene el apoyo de su médico para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso requiere una decisión rápida.
Más información
Para obtener un número total de apelaciones y reclamos presentados ante CHPW Medicare Advantage, comuníquese con nuestro Servicio al cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711).
También puede obtener más información sobre lo que sucedió con las quejas formales presentadas ante CHPW Medicare Advantage leyendo nuestra Informe de apelaciones y quejas.
