Fraude, despilfarro y abuso - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Fraude, despilfarro y abuso

Puede ayudar a prevenir el fraude en la atención médica.

La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud estima que las pérdidas financieras por el fraude en el cuidado de la salud son alrededor de $ 100 millones por día. Community Health Plan of Washington se compromete a hacer todo lo posible para prevenir, detectar y corregir el fraude en la atención médica. Cuando informa una situación que puede ser un posible fraude en la atención médica, está haciendo su parte para ayudar a ahorrar dinero para el sistema de atención médica.

¿Qué es el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica?

Fraude

Fraude ocurre cuando alguien, consciente y deliberadamente, presenta un reclamo falso que resulta en pagos inapropiados.

Ejemplos: facturación por servicios no prestados, falsificación del diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos innecesarios o aceptación de comisiones ilícitas por referencias de pacientes.

Residuos

Residuos es el uso excesivo de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, genera costos médicos innecesarios. Esto incluye el uso indebido de recursos que generalmente no se considera una acción de negligencia criminal.

Ejemplos: ordenar pruebas de diagnóstico excesivas, uso excesivo de visitas al consultorio o una farmacia que envía medicamentos a los miembros sin confirmar que aún los necesitan.

Abuso

Abuso es una acción que puede resultar en costos médicos innecesarios. Cuando una persona o entidad, sin saberlo o deliberadamente, tergiversa un hecho para obtener un pago, esto es abuso.

Ejemplos: cobrar en exceso por servicios o suministros, brindar servicios médicamente innecesarios o acudir a diferentes médicos o salas de emergencia para obtener analgésicos.

Informar un posible fraude

Cuando denuncia una situación que puede ser un fraude, está haciendo su parte para mejorar el sistema de atención médica. Si sospecha de fraude, despilfarro o abuso, puede informarnos en línea:

Informe en línea

O por correo electrónico, correo postal o fax:

Informe de posible fraude

Recursos para aprender más

SABÍAS...?

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Mujer agarrando una receta¿Sabía que ciertos medicamentos recetados están disponibles como suministro de 90 días? Los medicamentos que toma a largo plazo para controlar su salud se denominan “medicamentos de mantenimiento”. Un suministro de 90 días hace que sea más fácil seguir tomando el medicamento que necesita para sentirse mejor. También puede ser elegible para recibir sus medicamentos a largo plazo a través de la entrega a domicilio gratuita.

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