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Fraude, despilfarro y abuso

Puede ayudar a prevenir el fraude en la atención médica.

La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud estima que las pérdidas financieras por el fraude en el cuidado de la salud son alrededor de $ 100 millones por día. Community Health Plan of Washington se compromete a hacer todo lo posible para prevenir, detectar y corregir el fraude en la atención médica. Cuando informa una situación que puede ser un posible fraude en la atención médica, está haciendo su parte para ayudar a ahorrar dinero para el sistema de atención médica.

¿Qué es el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica?

Fraude

Fraude ocurre cuando alguien, consciente y deliberadamente, presenta un reclamo falso que resulta en pagos inapropiados.

Ejemplos: facturación por servicios no prestados, falsificación del diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos innecesarios o aceptación de comisiones ilícitas por referencias de pacientes.

Residuos

Residuos es el uso excesivo de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, genera costos médicos innecesarios. Esto incluye el uso indebido de recursos que generalmente no se considera una acción de negligencia criminal.

Ejemplos: ordenar pruebas de diagnóstico excesivas, uso excesivo de visitas al consultorio o una farmacia que envía medicamentos a los miembros sin confirmar que aún los necesitan.

Abuso

Abuso es una acción que puede resultar en costos médicos innecesarios. Cuando una persona o entidad, sin saberlo o deliberadamente, tergiversa un hecho para obtener un pago, esto es abuso.

Ejemplos: cobrar en exceso por servicios o suministros, brindar servicios médicamente innecesarios o acudir a diferentes médicos o salas de emergencia para obtener analgésicos.

Protéjase del fraude, el despilfarro y el abuso

Siga estos sencillos consejos para ayudar a detener el fraude:
  • Entregue su tarjeta de identificación o número de identificación de Community Health Plan of Washington solo a proveedor de atención médica, clínica u hospital.
  • Proporcione solo su identificación cuando estás recibiendo atención.
  • Nunca dejes que nadie pida prestado su tarjeta de identificación de Community Health Plan of Washington.
  • Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
  • Esté siempre listo para mostrar identificación con foto al registrarse para una cita médica.
  • Tenga cuidado al dar su Número de Seguro Social.

Entender las leyes relevantes

Ley Federal de Reclamos Falsos Civiles (FCA)

La FCA civil (31 Código de los Estados Unidos (USC) Secciones 3729–3733), protege al Gobierno Federal de que se le cobre de más o se le vendan bienes o servicios deficientes. La FCA civil impone responsabilidad civil a cualquier persona que, a sabiendas, presente o provoque la presentación de un reclamo falso o fraudulento al Gobierno Federal.

Los términos "saber" y "a sabiendas" significan que una persona tiene conocimiento real de la información o actúa con ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad o falsedad de la información relacionada con el reclamo. No se requiere una intención específica de defraudar para violar la FCA civil.

Ejemplos: Un médico, a sabiendas, presenta reclamaciones a Medicare por servicios médicos no proporcionados o por un nivel de servicios médicos superior al proporcionado.

Sanciones: Las sanciones civiles por violar la FCA civil pueden incluir la recuperación de hasta Tres veces el monto de los daños sufridos por el Estado como consecuencia de las denuncias falsas, más las sanciones pecuniarias por denuncia falsa presentada.

Además, bajo la FCA penal (18 USC Sección 287), las personas o entidades pueden enfrentarse a sanciones penales por presentar reclamaciones falsas, ficticias o fraudulentas, incluidas multas, prisión o ambas.

La Ley de Reclamos Falsos permite que las personas que no están afiliadas con el gobierno presenten acciones alegando fraude contra un contratista del gobierno en nombre del gobierno por:

  • Presentar al gobierno un reclamo de pago falso
  • Hacer que otra persona presente un reclamo de pago falso
  • Hacer o usar un registro o declaración falsos para que el gobierno pague un reclamo
  • Conspirar para que el gobierno pague una reclamación falsa
  • Hacer o usar un registro falso para evitar o disminuir una obligación de pagar o reembolsar al gobierno

La Ley de Reclamaciones Falsas brinda protección a los “denunciantes”. Un denunciante es una persona que plantea una inquietud sobre irregularidades que ocurren en una organización o grupo de personas, generalmente de esa misma organización. Protecciones para denunciantes:

  • Permita que las personas denuncien el fraude de forma anónima, demanden a una entidad en nombre del gobierno y cobren una parte de cualquier acuerdo resultante.
  • Prohibir a los empleadores que amenacen, intimiden o tomen represalias contra los empleados que denuncien de buena fe una conducta indebida o irregular.

Las violaciones de la Ley de Reclamos Falsos tienen consecuencias sociales y comerciales, causando daños irreparables a la reputación y pérdida de negocios. Además, las violaciones pueden resultar en sanciones civiles y monetarias, que incluyen:

  • Sanciones civiles, según lo ajustado por la Ley Federal de Ajuste por Inflación de Sanciones Civiles de 1990 (28 SC 2461 nota: Ley Pública 104-410)
  • Exclusión de la participación en Medicare y Medicaid
  • Además, se triplican los daños sufridos por el gobierno
  • Posible proceso penal y encarcelamiento
  • Costos de prueba

Consulte https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- cap37-subchapIII-sec3730

Estatuto Antisoborno (AKS)

El AKS (42 USC Sección 1320a-7b(b)), tipifica como delito ofrecer, pagar, solicitar o recibir deliberadamente y deliberadamente cualquier remuneración directa o indirectamente para inducir o recompensar referencias de pacientes o la generación de negocios relacionados con cualquier artículo o servicio reembolsable por un programa federal de atención médica. Cuando un proveedor ofrece, paga, solicita o recibe una remuneración ilegal, el proveedor viola el AKS.

NOTA: La remuneración incluye cualquier cosa de valor, como dinero en efectivo, alquiler gratuito, costosas estadías y comidas en hoteles, y compensación excesiva por consultorías o directores médicos.

Ejemplo: Un proveedor recibe dinero en efectivo o un alquiler por debajo del valor justo de mercado por el espacio de un consultorio médico a cambio de referencias.

Sanciones: Las sanciones penales y administrativas por violar el AKS pueden incluir multas, encarcelamiento y exclusión de la participación en el programa federal de atención médica. Según la CMPL, las sanciones por violar el AKS pueden incluir Tres veces el monto del contragolpe.

Las normas de “puerto seguro” (42 CFR Sección 1001.952), describen varias prácticas comerciales y de pago que, aunque potencialmente implican a la AKS, no se tratan como delitos bajo la AKS si cumplen con ciertos requisitos especificados en las regulaciones. Las personas y entidades siguen siendo responsables de cumplir con todas las demás leyes, reglamentaciones y directrices que se aplican a sus negocios.

Consulte  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- parteA-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ para protecciones de puerto seguro.

Autorreferencia del médico (Ley Stark)

La Ley de Autorreferencia del Médico (42 USC Sección 1395nn), a menudo conocida como la Ley Stark, prohíbe que un médico derive pacientes para recibir "servicios de salud designados" pagaderos por Medicare o Medicaid a un entidad con el cual el médico o un miembro de la familia inmediata del médico tiene una relación financiera, a menos que se aplique una excepción.

Ejemplo: Un médico refiere a un beneficiario de un servicio de salud designado a una clínica donde el médico tiene un interés de inversión.

Sanciones: Las sanciones para los médicos que violen la Ley Stark pueden incluir multas, CMP por cada servicio, reembolso de reclamos y posible exclusión de la participación en los programas federales de atención médica.

Para obtener más información, consulte https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

Estatuto Penal de Fraude en la Atención Médica

El Estatuto Penal de Fraude en la Atención de la Salud (18 USC Sección 1347) prohíbe ejecutar, o intentar ejecutar, a sabiendas y deliberadamente, un esquema o una mentira en relación con la entrega o el pago de beneficios, artículos o servicios de atención médica para cualquiera de los siguientes:

  • Defraudar cualquier programa de beneficios de atención médica
  • Obtener (por medio de pretensiones, representaciones o promesas falsas o fraudulentas) parte del dinero o la propiedad que posee o está bajo el control de cualquier programa de beneficios de atención médica

Ejemplo: Varios médicos y clínicas médicas conspiran en un esquema coordinado para defraudar al Programa Medicare presentando reclamos médicamente innecesarios por sillas de ruedas eléctricas.

Multas: Las sanciones por violar el Estatuto Penal de Fraude en la Atención Médica pueden incluir multas, encarcelamiento o ambos.

Estatuto de Exclusión

El Estatuto de Exclusión (42 USC Sección 1320a-7), requiere que la OIG excluya a las personas y entidades condenadas por cualquiera de los siguientes delitos de la participación en todos los programas federales de atención médica:

  • Fraude a Medicare o Medicaid, así como cualquier otro delito relacionado con la entrega de artículos o servicios bajo Medicare o Medicaid.
  • Abuso o negligencia del paciente.
  • Condenas por delitos graves por otros fraudes, robos u otras malas conductas financieras relacionadas con la atención médica.
  • Condenas por delitos graves por fabricación, distribución, prescripción o suministro ilegal de sustancias controladas.

La OIG puede imponer exclusiones permisivas por otros motivos, entre ellos:

  • Condenas por delitos menores relacionados con el fraude de atención médica que no sea fraude de Medicare o Medicaid, o condenas por delitos menores por fabricar, distribuir, recetar o dispensar sustancias controladas de manera ilegal.
  • Suspensión, revocación o renuncia de una licencia para brindar atención médica por razones relacionadas con la competencia profesional, el desempeño profesional o la integridad financiera.
  • Proporcionar servicios innecesarios o deficientes.
  • Presentar reclamos falsos o fraudulentos a un programa federal de atención médica.
  • Participar en arreglos ilegales de sobornos.
  • Incumplir con las obligaciones de préstamos o becas de educación para la salud.

Los proveedores excluidos no pueden participar en los programas federales de atención médica durante un período designado. Si la OIG lo excluye, los programas federales de atención de la salud, incluidos Medicare y Medicaid, no pagarán los artículos o servicios que proporcione, ordene o prescriba. Los proveedores excluidos no pueden facturar directamente por el tratamiento de pacientes de Medicare y Medicaid, y un empleador o práctica grupal no puede facturar los servicios de un proveedor excluido. Al final de un período de exclusión, un proveedor excluido debe solicitar la reincorporación; la reincorporación no es automática.

Los proveedores contratados por CHPW deben evaluar a las personas y entidades que contrata o con las que contrata contra la Lista de personas y entidades excluidas (LEIE) que mantiene la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en http://oig.hhs.gov/exclusions/ y el Sistema para la Gestión de Premios (SAM) mantenido por la Administración de Servicios Generales de EE. UU. (GSA) en https://www.sam.gov/

Ley de Sanciones Monetarias Civiles (CMPL)

El CMP (42 USC Sección 1320a-7a) autoriza a la OIG a buscar CMP y, a veces, la exclusión por una variedad de infracciones de fraude en la atención médica. Se aplican diferentes montos de sanciones y evaluaciones según el tipo de infracción. Los CMP también pueden incluir una evaluación de hasta tres veces el monto reclamado por cada artículo o servicio, o hasta tres veces el monto de la remuneración ofrecida, pagada, solicitada o recibida. Las violaciones que pueden justificar los CMP incluyen:

  • Presentar un reclamo que sabe, o debería saber, es por un artículo o servicio que no se proporcionó según lo reclamado o que es falso y fraudulento
  • Violar el AKS

Hacer declaraciones falsas o tergiversaciones en solicitudes o contratos para participar en los programas federales de atención médica

Otros hechos

Lista de exclusión

El CMS tiene una Lista de exclusión vigente para reclamos con fechas de servicio a partir del 1 de abril de 2019.

La Lista de exclusión está compuesta por una lista de prescriptores y personas o entidades que:

  • Son revocados de Medicare, están bajo una prohibición de reinscripción activa y CMS ha determinado que la conducta subyacente que condujo a la revocación es perjudicial para los mejores intereses del programa de Medicare.
  • Se han involucrado en un comportamiento por el cual CMS podría haber revocado al médico, individuo o entidad en la medida de lo posible si hubieran estado inscritos en Medicare y que la conducta subyacente que habría llevado a la revocación es perjudicial para los mejores intereses del programa de Medicare.
  • Haber sido condenado por un delito grave según la ley federal o estatal dentro de los 10 años anteriores y que CMS considere perjudicial para los mejores intereses del programa Medicare.

Los proveedores de atención médica reciben una carta de CMS que les notifica su ubicación en la Lista de exclusión. Pueden apelar con CMS antes de que la exclusión sea efectiva. No hay oportunidad de apelar con CHPW. CMS actualiza la Lista de exclusiones mensualmente y notifica a los planes MA y Parte D la fecha de rechazo de la reclamación, la fecha en la que rechazamos o denegamos las reclamaciones de un proveedor de atención médica debido al estado excluido. Una vez que la fecha de rechazo del reclamo entre en vigencia, los reclamos de un proveedor de atención médica excluido ya no se pagarán, los reclamos de farmacia se rechazarán y el proveedor de atención médica será dado de baja de la red de CHPW. Además, el proveedor de atención médica excluido debe eximir de responsabilidad financiera a los beneficiarios de Medicare por los servicios prestados en la fecha de rechazo de la reclamación o después.

Como proveedores de atención médica contratados por CHPW, debe asegurarse de que los pagos por servicios o artículos de atención médica no se realicen a personas o entidades en la Lista de exclusión, incluidas las personas o entidades empleadas o contratadas.

Para obtener más información sobre la lista de exclusión, visite cms.gov

Opción de exclusión de Medicare

Seguimos y exigimos que nuestros proveedores de atención sigan los requisitos de Medicare para los médicos y otros profesionales que optan por no participar en Medicare. Si opta por no participar en Medicare, es posible que no acepte el reembolso federal. Los proveedores de atención que optan por no participar en Medicare (y los que no participan en Medicare) no pueden facturar a Medicare ni a sus planes de beneficios de MA durante su período de exclusión voluntaria durante dos (2) años a partir de la fecha de exclusión oficial.

Para nuestra membresía de MA, nosotros y nuestras entidades delegadas no contratamos ni pagamos reclamos a proveedores de atención que hayan optado por no participar en Medicare. Excepción: en una situación de atención de urgencia o de emergencia, si ha optado por no participar en Medicare, puede tratar a un beneficiario de MA y facturar por el tratamiento. En esta situación, no puede cobrarle al miembro más de lo que puede cobrar un proveedor de atención no participante. Debe enviarnos una reclamación en nombre del miembro. Pagamos artículos o servicios cubiertos por Medicare proporcionados en situaciones de emergencia o urgencia.

Informar un posible fraude

Cuando denuncia una situación que puede ser un fraude, está haciendo su parte para mejorar el sistema de atención médica. Si sospecha de fraude, despilfarro o abuso, puede informarnos en línea:

Informe en línea

O por correo electrónico, correo postal o fax:

Informe de posible fraude

Recursos para aprender más

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