¿Busca formularios relacionados con su plan Medicare Advantage (MA)? Has venido al lugar correcto.
Evidencia de cobertura (EOC)
Formularios de Medicare Advantage
Inscripción
Si es nuevo en Medicare o se cambia de otro plan, puede inscribirse con esta solicitud:
También puede inscribirse en línea o por telefono 1-800-944-1247 (TTY: 711).
Cambio de plan
Utilice este formulario si ya está inscrito y desea cambiar su plan durante el Período de elección anual (AEP) o un Período de elección especial (SEP) *:
* consulte también: Formulario de elección del período de inscripción especial a continuación
Para obtener más información sobre cómo cambiar su plan, visite nuestro Página de elegibilidad o comuníquese con nuestros especialistas en inscripción al 1-800-944-1247 (TTY: 711).
Elección del período de inscripción especial
Utilice este formulario si ha experimentado circunstancias que le cambiaron la vida y que pueden calificarlo para un período de inscripción especial:
Formulario de elección del período de inscripción especial - Inglés
Formulario de elección de inscripción especial - español
Para más información, visite nuestras Página de elegibilidad.
Opcion de pago
Use este formulario para elegir cómo desea pagar la prima de su plan: envíe un cheque, transferencia electrónica de fondos (EFT) o deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social.
Autorización para divulgar información médica
Utilice este formulario para permitir que CHPW Medicare Advantage divulgue su información médica protegida (PHI) a una persona u organización que usted elija. Por ejemplo, si desea que su representante designado, cuidador, poder notarial, centro de enfermería especializada, hogar de cuidado grupal u otro centro de salud reciba información sobre su salud.
Autorización para divulgar información médica protegida (inglés)
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud - español
Nombramiento de representante
Complete y envíe por correo este formulario para designar un representante. Un representante designado es un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona que está autorizada para actuar en su nombre para obtener una queja, una determinación de cobertura o una apelación. Nota: tanto usted como su representante deben completar el formulario.
Designación de representante - Inglés
Nombramiento de un Representante - Español
Nombramiento de representante (letra grande)
Envíe su formulario completo a:
Community Health Plan of Washington (CHPW)
ATENCIÓN: CHPW Medicare Advantage
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101
Llámenos hoy para programar su consulta inicial gratuita.
Si tiene preguntas o desea solicitar copias impresas de los documentos o formularios del plan, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711), De 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los 7 días de la semana.
¿Sabía que ciertos medicamentos recetados están disponibles como suministro de 90 días? Los medicamentos que toma a largo plazo para controlar su salud se denominan “medicamentos de mantenimiento”. Un suministro de 90 días hace que sea más fácil seguir tomando el medicamento que necesita para sentirse mejor. También puede ser elegible para recibir sus medicamentos a largo plazo a través de la entrega a domicilio gratuita.
