Documentos del plan Medicare - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Documentos del plan de Medicare

¿Busca formularios relacionados con su plan Medicare Advantage (MA)? Has venido al lugar correcto.

Formularios

Inscripción

Si es nuevo en Medicare o se cambia de otro plan, puede inscribirse con esta solicitud:

Solicitud de inscripción - Inglés
Formulario de Inscripción Individual - Español

Ver formularios de inscripción 2021

Tú también puedes inscribirse en línea o por telefono 1-800-944-1247 (TTY: 711).

Cambio de plan

Utilice este formulario si ya está inscrito y desea cambiar su plan durante el Período de elección anual (AEP) o un Período de elección especial (SEP) *:

Formulario de cambio de plan - Inglés
Formulario de Cambio de Plan - Español

Ver formularios de cambio del plan 2021

* consulte también: Formulario de elección del período de inscripción especial a continuación

Para obtener más información sobre cómo cambiar su plan, visite nuestro Página de elegibilidad o comuníquese con nuestros especialistas en inscripción al 1-800-944-1247 (TTY: 711).

Elección del período de inscripción especial

Utilice este formulario si ha experimentado circunstancias que le cambiaron la vida y que pueden calificarlo para un período de inscripción especial:

Formulario de elección del período de inscripción especial - Inglés
Formulario de elección de inscripción especial - español

Ver los formularios de elección del período de inscripción especial 2021

Para obtener más información, consulte nuestra Página de elegibilidad.

Opcion de pago

Use este formulario para elegir cómo desea pagar la prima de su plan: envíe un cheque, transferencia electrónica de fondos (EFT) o deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social.

Formulario de opción de pago: inglés
Formulario de Opción de Pago - Español

Ver formularios de opción de pago 2021

Autorización para divulgar información médica

Utilice este formulario para permitir que CHPW Medicare Advantage divulgue su información médica protegida (PHI) a una persona u organización que usted elija. Por ejemplo, si desea que su representante designado, cuidador, poder notarial, centro de enfermería especializada, hogar de cuidado grupal u otro centro de salud reciba información sobre su salud.

Autorización para divulgar información médica protegida (inglés)
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud - español

Nombramiento de representante

Complete y envíe por correo este formulario para designar un representante. Un representante designado es un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona que está autorizada para actuar en su nombre para obtener una queja, una determinación de cobertura o una apelación. Nota: tanto usted como su representante deben completar el formulario.

Designación de representante - Inglés
Nombramiento de un Representante - Español
Nombramiento de representante (letra grande)

Ver formularios de designación de representantes de 2021

Envíe su formulario completo a:
Plan de Salud Comunitaria de Washington
ATENCIÓN: CHPW Medicare Advantage
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101

Estamos aquí para ayudar.

Si tiene preguntas o desea solicitar copias impresas de los documentos o formularios del plan, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711), De 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los 7 días de la semana.

SABÍAS...?

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Mujer agarrando una receta¿Sabía que ciertos medicamentos recetados están disponibles como suministro de 90 días? Los medicamentos que toma a largo plazo para controlar su salud se denominan “medicamentos de mantenimiento”. Un suministro de 90 días hace que sea más fácil seguir tomando el medicamento que necesita para sentirse mejor. También puede ser elegible para recibir sus medicamentos a largo plazo a través de la entrega a domicilio gratuita.

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