Creamos esta página para que sea más fácil para los miembros de CHPW Medicare Advantage encontrar los materiales que necesitan.
Marque esta página para acceder rápidamente a los formularios y herramientas de uso común, todo en un solo lugar.
Herramientas
Calculadora de costos de tratamiento (TCC)
Utilice esta herramienta no solo para obtener una estimación de los servicios, sino también para encontrar instalaciones que ofrezcan la atención que necesita y dejar reseñas sobre los proveedores con los que ha interactuado.
Herramienta de búsqueda de autorización previa
Esta herramienta puede ayudarle a determinar si el procedimiento que necesita requiere la aprobación previa de CHPW.
Paga tus cuentas
Pague su prima mensual o factura de atención médica en línea utilizando nuestro portal seguro, E-Bill Express, o solicite otra opción de pago.
Formularios de búsqueda
Los formularios son listas de recetas cubiertas. Elija el formulario adecuado para su plan Medicare Advantage y luego busque su medicamento por nombre o por la afección que trata.
formularios y documentos
Documentos del plan
Obtenga su documento de Evidencia de Cobertura (EOC), su formulario de Cambio de Plan y más documentos del plan.
Hoja de presentación de solicitud de apelaciones
Para presentar una apelación por un servicio o pago denegado (además de la documentación de respaldo). Para obtener más información y acceder a guías informativas, instrucciones y ejemplos, visite nuestro Apelaciones y reclamos .
Encuesta de evaluación de la salud
Cuéntenos más sobre usted y sus necesidades de salud, para que podamos ayudarlo a desarrollar planes de atención personalizados que lo ayuden a sentirse mejor.
Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados
Si está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario, puede solicitarnos que hagamos una excepción. También puede solicitarnos que eliminemos las restricciones o limitaciones de su medicamento. Por ejemplo, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada. tu también puedes presentar esta solicitud en línea.
Formulario de Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST)
Este formulario es para cualquier persona que tenga una condición de salud grave y necesite tomar decisiones sobre un tratamiento para mantener la vida. Su proveedor puede utilizar el formulario POLST para representar sus deseos como órdenes médicas claras y específicas. Ver el directivas anticipadas y política POLST para obtener más información.
Informe de incidentes de privacidad/seguridad
Para informar un evento que crea que se consideraría una violación de la privacidad o la seguridad.
Formularios de información médica protegida (PHI)
Utilice los siguientes formularios para actualizar su información y autorizar quién puede acceder a su Información de salud protegida. Para obtener más información, visite nuestro Página de derechos de miembro.
Autorización para divulgar información médica protegida (PHI) (español)
Permitir que alguien que conoce hable con CHPW en su nombre.
Autorización para divulgar información sobre el trastorno por uso de sustancias (TUS)
Para permitir que el plan comparta información sobre SUD con su médico y pague reclamaciones.
Solicitud de contabilidad de divulgaciones de su PHI
Solicitar a CHPW todas las veces que se divulgó su PHI a otra persona que no sea usted.
Solicite acceso a su PHI
Para ver su historial de PHI con CHPW.
Solicitud para corregir su PHI
Para corregir algo en su historial médico oficial con CHPW.
Solicitud para restringir la divulgación de su PHI
Pedirle a CHPW que no comparta su información con otros.
Cómo presentar
Siga las instrucciones que se indican en el formulario que está utilizando y envíelo a través de:
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Correo electrónico: guarde el documento en su dispositivo, complételo de acuerdo con las instrucciones y envíelo por correo electrónico a [email protected] o la dirección que figura en el formulario. |
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Correo: imprima el documento, complételo de acuerdo con las instrucciones, firme el formulario y envíelo por correo a:
Plan de salud comunitario de Washington |
Para más información
Si tiene preguntas, no puede encontrar lo que necesita o necesita una copia impresa de los materiales que se le envíen por correo, comuníquese con Servicio al Cliente: 1-800-942-0247 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. M. A 8:00 p. M.
¿Sabía que ciertos medicamentos recetados están disponibles como suministro de 90 días? Los medicamentos que toma a largo plazo para controlar su salud se denominan “medicamentos de mantenimiento”. Un suministro de 90 días hace que sea más fácil seguir tomando el medicamento que necesita para sentirse mejor. También puede ser elegible para recibir sus medicamentos a largo plazo a través de la entrega a domicilio gratuita.
