Preguntas frecuentes para miembros - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Preguntas frecuentes de miembros

Consigue las respuestas que necesitas

Ya sea que sea nuevo en CHPW o haya sido miembro por un tiempo, es posible que tenga preguntas sobre su cobertura y membresía. Utilice esta página como recurso para encontrar respuestas a preguntas comunes.

Preguntas Frecuentes de Empleadores

Membresía

¿Recibiré una tarjeta de identificación?

Sí. Cuando se inscribe en un plan CHPW Medicare Advantage, recibirá su tarjeta de identificación por correo dentro de los 30 días.

También puede descargar o imprimir su tarjeta de identificación en cualquier momento iniciando sesión en su cuenta myCHPW.

Deberá mostrar su tarjeta de identificación cada vez que reciba atención médica. Eso incluye visitas médicas, visitas a especialistas, visitas de salud mental, visitas al hospital y recetas de farmacia.

Si necesita que le envíen una nueva tarjeta de identificación, llame a Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los 7 días de la semana.

¿Cómo sé si debo ver a un médico?

Si no se siente bien y no está seguro del tipo de atención que necesita, hable con un experto que pueda ayudarlo a decidir si buscar atención de emergencia o esperar a ver a su proveedor de atención primaria.

Los miembros de CHPW pueden comunicarse con nuestra Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana: 1-866-418-2920 (TTY: 711).

¿Qué pasa si tengo una emergencia médica?
Con el Plan Medicare Advantage de CHPW, siempre está cubierto para emergencias en cualquier parte del mundo. Si se enferma o se lesiona, o tiene una condición médica de emergencia: llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o al centro de atención de urgencia para obtener ayuda.
Me he mudado, ¿cómo cambio mi dirección?
Cuando se mude, es posible que deba cambiar de proveedor de atención primaria (PCP). Nuestros representantes de Servicio al Cliente pueden ayudarlo a elegir un nuevo PCP e informarle sobre cualquier otra acción que deba tomar. Llame al servicio de atención al cliente aat 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los 7 días de la semana.
¿Puedo pagar mi plan Medicare Advantage con mi póliza Medigap?
Su póliza Medigap no se puede utilizar para pagar los copagos, deducibles y primas de su Plan Medicare Advantage. Una póliza Medigap es una forma de pagar sus costos de Medicare Original. Un plan Advantage es una forma diferente de recibir sus beneficios de Medicare, que le brinda más cobertura.
¿Dónde puedo encontrar información sobre los cambios en el formulario que ocurren durante el año calendario?
Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por CHPW Medicare Advantage, visite nuestro en página del formulario, o llame a Servicio al Cliente al 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 a. M. A 8:00 p. M., Los 7 días de la semana.
¿Cómo puedo cambiar de médico?

Puede cambiar de médico porque se ha mudado o si se sentiría más cómodo con otro médico. Cualquiera sea el motivo, puede cambiar de un proveedor de CHPW dentro de la red a otro en cualquier momento:

¿Cómo presento un reclamo de cobertura médica o de medicamentos recetados?

La mayoría de los proveedores nos enviarán sus facturas directamente. A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible que pague directamente. En otras ocasiones, es posible que haya pagado más de lo que esperaba según las reglas de cobertura de su plan. En cualquier caso, puede pedirle a su plan que le devuelva el dinero.

Para recibir el reembolso de los servicios o medicamentos cubiertos, envíe su solicitud junto con su factura y la documentación del pago que realizó a:
Community Health Plan of Washington Medicare Advantage - Reclamaciones
PO Box 269002
Plano, TX 75026-9002

Medicamentos Recetados

¿Qué es la Parte D de Medicare?

Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

La Parte D de Medicare es un seguro para los costos de sus medicamentos recetados. En lugar de pagar el precio total de la mayoría de los medicamentos, pagará un copago (un monto fijo en dólares) o un coseguro (un porcentaje fijo) del costo del medicamento.

¿Cómo sé si mi medicamento está cubierto?
Cada año, publicaremos un formulario, también conocida como "Lista de medicamentos cubiertos" o "Lista de medicamentos". Revise esta lista para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento y si existe alguna restricción al respecto.
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos recetados, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que hace que su cobertura de medicamentos sea más asequible.

En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su afección médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo funcione tan bien desde el punto de vista médico como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar esa opción de menor costo. También debemos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y el costo compartido.

¿Qué tipo de restricciones se imponen a los medicamentos?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le brindan más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos. Estos tipos de restricciones incluyen:

Autorización previa (PA): Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrirle el medicamento. A esto se le llama "autorización previa". A veces, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Terapia escalonada (ST): Este requisito lo alienta a probar un medicamento menos costoso pero igual de efectivo antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma afección médica y el Medicamento A es menos costoso, es posible que el plan requiera que pruebe el Medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, el plan cubrirá el medicamento B.

Límite de cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede obtener al limitar la cantidad de medicamento que puede obtener cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla por día para un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día.

Determinación B versus D (BVD): Esta es simplemente una determinación de cobertura para ver qué parte de Medicare cubrirá su medicamento. Existen ciertos criterios que algunos medicamentos deben cumplir para estar cubiertos por la Parte D. (Por ejemplo, la quimioterapia y los medicamentos recetados junto con ella para tratar las náuseas y los vómitos están sujetos a una determinación B contra D).

¿Qué medicamentos están excluidos de la cobertura de la Parte D?

Cuando un medicamento está excluido de la cobertura, esto significa que Medicare no paga por el medicamento. Hay tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren bajo la Parte D: La cobertura de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B; no podemos cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios; por lo general, no podemos cubrir el uso no indicado en la etiqueta. El “uso no indicado en la etiqueta” se define como el uso del medicamento distinto de los indicados en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Además, por ley, la Parte D de Medicare no puede cubrir las siguientes categorías de medicamentos:

  • Medicamentos de venta libre o sin receta
  • Medicamentos utilizados para promover la fertilidad.
  • Medicamentos utilizados para la tos y los síntomas del resfriado.
  • Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello.
  • Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparaciones fluoradas
  • Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil.
  • Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso.
  • Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante busca requerir que las pruebas asociadas o los servicios de monitoreo se compren exclusivamente del fabricante como condición de venta

Mi médico envió una solicitud de autorización previa. ¿Cuánto tiempo llevará esto?
Por lo general, una solicitud estándar debe tener una decisión dentro de las 72 horas (incluidos los fines de semana y feriados), a menos que necesitemos información adicional de su proveedor. Se le notificará por teléfono y correo una vez que se tome una decisión. En algunos casos, su proveedor puede determinar que la cobertura de un determinado medicamento debe decidirse con urgencia. En estos casos, se tomará una decisión en un plazo de 24 horas (incluidos fines de semana y feriados).

¿Tienes más preguntas? Estamos aquí por tí.

Puede encontrar detalles adicionales en el documento de Evidencia de Cobertura (EOC) de su plan. También puede comunicarse con nuestro equipo de servicio al cliente en 1-800-942-0247 (TTY: 711), de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana, para hacer preguntas, solicitar copias impresas de materiales y más.

SABÍAS...?

Manténgase al tanto de sus recetas

Mujer agarrando una receta¿Sabía que ciertos medicamentos recetados están disponibles como suministro de 90 días? Los medicamentos que toma a largo plazo para controlar su salud se denominan “medicamentos de mantenimiento”. Un suministro de 90 días hace que sea más fácil seguir tomando el medicamento que necesita para sentirse mejor. También puede ser elegible para recibir sus medicamentos a largo plazo a través de la entrega a domicilio gratuita.

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